人民银行地市中支职工补充医疗保险制度探索

侯丰等

【摘要】自我国实行城镇职工基本医疗保险制度以来，人民银行许多地市中支都参加了当地的基本医疗保险，和原有的医疗保障水平相比，参加基本医疗保险后，地市中支的职工医疗保障水平明显下降，呈现出缴费高、保障范围小和报销比例低等特点，职工自己承担的医疗费用较高，就医压力较大，因此需要建立补充医疗制度来提高保障水平。本文在大量搜集材料的基础上，通过调查问卷、个别访谈等形式，对玉溪中支职工医疗保障现状、职工对补充医疗的需求等进行了深入分析，论证了地市中支建立职工补充医疗制度的必要性和可行性，并对补充医疗制度的运作模式进行了探索。

【关键词】人民银行 补充医疗制度 模式

玉溪市是云南省城镇职工基本医疗保险制度改革的试点地区，早在2000年就开始在全市范围内实行基本医疗保险制度，根据人民银行总行医疗保险统筹属地参与统筹的精神，玉溪中支也在同年参加了玉溪市基本医疗保险，不再执行原有的医疗保障制度。由于我国基本醫疗保险目前只能按照“广范围覆盖，低水平保障”的原则，对医疗保险统筹基金实行“有限支付”的办法，规定了统筹基金的“起付线”和“封顶线”，这就决定了基本医疗保险制度是以保证基本医疗需要为目标，不可能完全满足多层次不同水平的医疗保障需求，需要建立和发展补充医疗保险来作为补充。

参保十多年以来，玉溪中支职工医疗保障水平呈现出缴费高、保障范围小和报销比例低等特点，职工自己承当的医疗费用较高，就医压力逐年增大。这种情况在人民银行参加基本医疗保险的地市中支之中普遍存在，客观上反映出地市中支需要建立补充医疗制度来缓解职工压力的必要性。玉溪市是云南省较早进行医改的试点地区之一。以玉溪中支为例，对职工补充医疗保险制度进行一些探索，希望能对人民银行地市中支多层次的医疗保障体系的建立起一定促进作用。

一、玉溪中支职工医疗保障现状

（一）玉溪中支现有的医疗保障体系

目前，玉溪中支职工参与的医疗保险有玉溪市城镇职工基本医疗保险、大病补充医疗保险，云南省职工医疗互助、平安女性安康团体疾病保险。

1.玉溪市城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险就是平时人们生活中所说的“医保”，玉溪市自2000年实行基本医疗保险制度以来，玉溪中支的全体职工及离退休人员都参加了基本医疗保险。目前，玉溪市基本医疗保险的保险费每月按上年度职工月平均工资总额12%缴纳，其中：单位缴纳10%，个人缴纳2%，退休人员从2011年起不再缴纳医疗保险费。

参保人员的住院费用在扣除住院治疗起付标准后，按照不同医院等级、不同年龄给予82%至95%比例的报销，全年累计最高支付额为4.3万元。

2.城镇职工大病补充医疗保险。大病补充医疗保险，是指参加城镇居民基本医疗保险的参保居民，在一个自然年度内，因患大病时发生的超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用给予补助。大病补充医疗保险实行市级统筹，具有商业保险的特点，由基本医疗保险管理中心承办，商业保险公司为保险人，市医保中心为投保人，参加大病补充医疗保险的人员为保险人。

参保费按年缴纳，职工个人按每年55元缴纳，单位按上两年度玉溪市社会平均工资总额的0.45%缴纳。年内累计医疗费在医保最高支付限额4.3万元以上，15万元以内的部分，由商业保险公司赔付90%，个人自付10%。

3.云南省职工医疗互助。凡云南省行政辖区内参加基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在册职工和退休人员，均可由单位工会统一组织参加云南省职工医疗互助活动。参加的人员中，在职职工不得少于本单位参加医保总数的60%。参加人员按每人每年80元交纳互助金，新参加活动的按每人每年100元交纳。

参加职工医疗互助的人员，按照职工住院发生的、在基本医疗保险、大病补充医疗保险和以各种方式办理的公务员补助等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予30%至80%的补助，最低补助标准为50元。

4.平安女性安康团体疾病保险。玉溪中支工会对60岁以下女职工购买了团体疾病商业保险，用于妇科癌症的医疗费用报销，每人每年缴纳50元保费，保险期为1年。其中，被保险人经医院确诊初次发生原发性乳腺癌的一次性赔付2.5万元，被保险人经医院确诊初次发生原发性其他妇科癌赔付1.5万元。

（二）现有医疗保障体系的不足

1.目前执行的职工基本医疗保险缴费比例偏高。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）中规定：“用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。”目前，全国各省市都设置了各自的缴费标准，玉溪市的基本医疗保险费每月按职工工资总额12%缴纳，其中单位缴纳10%，个人缴纳2%。同四川省绵阳市相比，绵阳市的保险费每月按职工工资总额9%缴纳，其中单位缴纳7%，个人缴纳2%。同省内的大理州和楚雄州相比，大理州保险费每月按职工工资总额10%缴纳，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%，楚雄州保险费每月按职工工资总额9%缴纳，其中单位缴纳7%，个人缴纳2%。通过以上数据可以看出，玉溪市的基本医疗保险缴费处于较高水平。

2.现有的医疗保障体系保障范围有限。一是对大病和特殊疾病的保障不够，在原来的医疗保障办法中，对大病、特殊疾病种类和医疗费用上限都没有限制，只要发生了医疗费用，单位根据工龄给予不同比例的报销，工龄在31年及以上的职工都能享受实报实销的待遇；而在目前的医疗保障体系中，只有城镇职工大病补充医疗保险和平安女性安康团体疾病保险作为大病保障。大病补充医疗保险不但限制了大病的种类，且对年内累计医疗费设置了最高额度15万，平安女性安康团体疾病保险仅能对妇科癌症给予一次性赔付。对于超过医疗费最高限额的部分，特别是妇科癌症以外的其他大病，医疗费用都由职工个人承担，加重了职工个人和家庭的负担，并可能导致因病致困致贫的情况发生。二是职工基本医疗保险保障范围缩小，不再包含单项检查费和家属半费医疗，加重了职工医疗费用压力。

二、地州中支建立补充医疗制度的必要性

所谓补充医疗保险，即在现有单位和职工参加统一的基本医疗保险的基础上，由单位或个人根据需求和可能性原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。

为了客观、真实地了解职工目前的医疗保障水平和对补充医疗保险的需求，我们随机抽取了玉溪中支机关和辖内4个县支行的部分职工为调查对象，采取抽样调查问卷和访谈等方法进行调查。本次共发放问卷150份，收回137份，收回有效问卷134份。通过汇总分析问卷和访谈的结果如下：

（一）玉溪中支职工目前的医疗状况

1.职工住院率较高，且与年龄呈同方向变动趋势。

通过上表可以看出，在随机抽取的职工中，有30.6%的职工近三年内都进行过住院治疗，并且比率随着年龄的上升而增高。在46岁以上年龄段，住院率更是高达36%，而且由于人民银行的职工年龄结构偏大，玉溪中支46岁以上职工占在职职工总人数的43.83%，职工对医疗保障的需求较大。

2.住院费用报销比例有限，自费负担重。（1）医院级别对报销比例的影响。

从上图可看出，县支行职工选择就医的医院主要为当地的县级医院（二级医院），中支机关90%以上的职工都选择在本市的三级医院就医，医院的级别对住院的自付费用造成了一定影响。根据玉溪市医保中心的报销标准（表2），医院级别越高，住院的起付标准和个人自付比例就越高。

（2）报销比例有限。

由上图可以看出，在近三年住过院的职工中，有几乎一半职工的自付费用占到了住院总费用的30%以上。医保只能报销部分最基本的住院医疗费用，剩余的自付费用再加上住院期间的自费药物及医疗器械、陪护人员费用和出院后的复查费等需要自费的开销，住一次院个人需要负担的比重还很大。

3.门诊医疗费用在个人自付的全部医疗费用中占比较大。近几年，由于医院规范病床率管理和国民医疗意识的转变，过度医疗的现象得到了有效遏制，在门诊能解决的问题尽量不住院治疗，这也加大了门诊医疗费用的开销。在我们收回的调查问卷中，有62%的职工都认为医疗花费中自费开销最大的是门诊医疗费。门诊医疗费不属于医保和职工医疗互助的报销范围，虽然个人医疗账户中有单位缴纳费用的划入作为补助，但由于划入比例太低（表3），门诊医疗费中个人负担的比例依然较高。

（二）玉溪中支职工对补充医疗保险的需求

从调查情况来看，有94%的职工都认为人民银行有必要建立补充医疗保险制度，职工普遍反映目前的医疗保障水平偏低，职工的医疗费用负担较重。

1.对补充医疗保险主要报销范围的需求。由下图可以看出，职工对补充医疗保险的需求主要为门诊费用、住院费用和大病费用三大方面，特别对大病费用的保障需求较大。在我们了解到的自行购买商业保险的职工中，大部分购买的都为特殊疾病保险和手术医疗保险，这也反映出现有的医疗保障体系不能满足职工的医疗需求，对可能出现的大额医疗费用的补助较低。

2.对补充医疗保险报销比例和运作模式的需求。在对期望的补充医疗保险报销比例的回答中，有50%的人认为建立补充医疗制度的报销比例应占自付费用的80%以上，26%的人认为应占自付费用的60%至80%。可见大部分人都希望补充医疗制度能够有较高的报销比例，发挥出明显的补充作用。

在对补充医疗制度运作模式的回答中，有58%的人认为可以采用系统内统筹的方式建立补充医疗制度，其余42%的人认为采用统一向商业保险公司投保的方式也是不错的选择，这也说明职工对自行管理和投保商业保险这两种方式都是可接受的。

三、建立医疗补助制度的政策依据和借鉴基础

（一）行业外先进经验

《国务院关于建立城镇职工医保制度的决定》中明确提出：“由于我国医保的水平较低，为了不降低职工现有的医疗消费水平，允许建立企业补充医疗保险。”目前我国一些城市已经建立了相对完善的补充医疗保险制度，减轻了职工的医疗费用压力，比较有代表性及借鉴意义的是江阴模式和北京公务员医疗补助模式。

1.江阴模式是由江阴市医保中心负责补充医疗保险基金结算和管理，保险费由用人单位按在职职工工资总额的1%缴纳，个人不缴纳费用。保险待遇主要有两方面，一是门诊部分，参保人员特殊慢性病以及恶性肿瘤的门诊治疗，在个人账户用完后，由个人自付超过500元以上、3000元以下用于慢性病治疗的年门诊医疗费用，职工补充医疗保险基金对在职职工支付70%，对退休人员支付80%。二是住院部分，参保人员年住院医疗费用超过4万元以上、24万元以下的部分，由职工补充医疗保险基金支付90%。

2.北京公务员医疗补助模式的范围是已参加北京市基本医疗保險的在京中央国家机关单位的人员，筹资标准由劳动保障部、财政部逐年核定，统一发布，大致为上年用人单位职工工资总额的5%，由财政部统一拨付。补助经费的用途主要有两个方面，一是住院部分，在一个年度内发生的住院医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额以上的部分，5万元以下的部分补助90%，5万元以上的部分补助95%；在最高交付限额以下应由个人负担的部分，退休人员补助95%，司局级以下在职人员补助90%。二是门诊部分，在一个年度内发生的门诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，退休人员补助95%，司局级以下在职人员补助90%。

（二）行业内先进经验

人民银行总行人事司在2009年印发了《关于人民银行分支行实行医疗补助的意见》，对医疗补助基金的管理体制进行了详细说明，但由于还有一些分支行没有参加当地的基本医疗保险，该办法一直没有得到推行。曲靖中支作为云南省人行系统开展补充医疗制度的试点，于2011年建立《中国人民银行曲靖市中心支行职工医疗补助暂行办法》，设立了职工医疗补助基金统筹委员会，负责组织领导职工医疗补助统筹工作，对医疗补助费缴纳、医疗补助范围做了详细规定。

四、地州中支补充医疗制度的运作模式探索

通过以上分析可以看出，地市中支职工目前的医疗负担重、保障范围和力度不足，亟须建立起补充医疗制度来改善职工的医疗保障水平。建立补充医疗制度既得到广大职工的支持，又具有政策和操作上的可行性，是以人为本，构建和谐单位的具体体现。

地州中支作为人民银行的基层行，有着人员机构老化，人员少，经费有限等特点，我们结合地市中支的具体实际，在查阅大量相关制度资料的基础上，设定了两种可行的补充医疗制度运作模式。

（一）自行管理的补充医疗模式

这种模式主要采取由中支统一提取或收缴经费形成补充医疗基金，并从基金向参保人员支付医疗补助的形式。

1.自行管理模式的参保人员和基金管理。自行管理模式的参保人员为参加了医保和大病补充保险的在职职工（含守库押运人员）和退休人员。基金管理采取中支统筹管理的模式进行，可委托参保的支行协助做好基金日常收付等工作。

为了确定补充医疗基金的缴费标准，首先应对全辖的医疗保障情况进行全面调查，准确掌握和了解医保支付范围外的医疗费用负担和报销情况后综合确定缴费标准。在确定缴费标准后，可通过两种方法缴纳基金。

一是在政策允许的前提下，由各单位统一按照工资总额的一定比例（1%至2%）为职工缴费形成补充医疗基金。此种方式的参保人员为全辖在职职工（含守库押运人员）和退休人员。

二是由职工自己缴费形成补充医疗基金。此种方式的参保人员暂为全辖在职职工（含守库押运人员），各参保人员初次缴费标准一致，以后每年的缴费标准可根据每个人的住院报销情况在缴费标准上给予一定比例的上浮或下浮。缴费标准可根据运行情况进行调整。

2.自行管理模式的基金支付范围。补充医疗基金主要用于支付职工地方医保和大病补充医疗保险及其他参与的医疗互助、保险统筹后自付的住院费用。在一个自然年度内，对职工住院医保报销最高支付限额（4.3万）以内的自付费用给予一定比例的补助；满足大病补充医疗保险支付条件的，在大病补充医疗保险最高支付限额（15万）以内报销后的自付费用给予一定比例的补助。

补充医疗基金不足以支付住院费用的，从下一年基金中列支，上年有结余的结转下年使用。基金的支付范围也可以根据以后的运行情况调整，逐步提高住院费用报销比例或将个人门诊费用、超过大病补充医疗最高支付限额15万的个人自付费用等纳入支付范围。

3.补充医疗基金的监督约束机制。监督、约束好补充医疗保险基金是做好地州中支补充医疗保险的重要保障。一是要加强补充医疗基金的管理。补充医疗基金要单独管理、专款专用，任何单位和个人均不得擅自挪用，建立相应的管理制度，确保补充医疗基金的安全。二是建立起有效的监督机制。为体现公平、公正原则，增强补充医疗基金使用的透明度，人民银行相关部门要对医疗补助基金收支情况进行监督检查，中支每年应将收支情况向参保人员公示，接受群众监督。三是严格审批程序和支付范围。建立严谨、高效的审批程序，为补助对象建立个人台账，并进行适当的追踪调查。对基金的支付范围进行认真审查，杜绝滥用，确保基金使用的规范、合理。相关审查标准以地方医保中心标准为准。

（二）参加商业保险的补充医疗模式

参加商业保险可在整合目前参加商业医疗保险的基础上，由单位统一为职工向商业保险公司购买以报销门诊、住院、大病等自付医疗费用为主的商业保险。参保项目、缴费金额、报销比例等由单位统一和保险公司商定。

参加商业保险的保费可分为全部由单位缴纳、全部由个人缴纳和由单位和个人共同缴纳三种方式，单位做好相关衔接管理工作。若采取保费全部由职工个人缴纳的形式，则应在职工自愿的基础上进行。商业医疗保险管理方法成熟，运行高效，有较强的抵御风险的能力。参加商业保险能有效避免因审核等原因发生的不公平行为以及基金使用的监管问题，降低了地州中支的管理成本。

不论采取何种模式的补充医疗保险，都是一种有益补充，有利于进一步提高地市中支职工医疗保障水平。鉴于近年来地市中支财务费用吃緊的状况，建议上级行每年按地市中支职工工资总额的一定比例拨补补充医疗保险基金，确保职工补充医疗保险制度的顺利实施。