高龄直肠癌局部切除的选择

梁海峰

【摘 要】目的：探讨高龄直肠癌患者局部切除的适应症，寻找合适的提高患者的生存质量的微创方法。方法：选择高龄早期患者，不能耐受或不接受Miles手术的中低位直肠癌患者，行局部切除。结果：患者术后的生活质量良好，控排便功能良好，并发症发生率远低于同期手术病人，1年、3年、5年生存率与同期行miles术者无显著差异。结论：选择合适的病人，行局部切除，可提高病人的生活质量及依从性，对身体、精神的影响小，对当今老年病人是一种选择。

【关键词】高龄；直肠癌；局部切除

【中圖分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0440-01

我们的社会已进入老龄化社会，老年人的生活质量越来越受到人们的关注和重视。直肠癌的发病率随年龄增长呈明显增高趋势。高龄直肠癌病人体质较弱，常合并多种疾病，Miles手术的创伤大，花费高，并发症多，会阴切口愈合缓慢，特别是永久性腹壁造口造成很多生活上的不便，给患者着带来经济上及精神上的双重负担。老年病人及家属多不愿接受腹壁造口、粪道转流手术，同时，高龄直肠癌病人的肿瘤分类多呈中高分化的肿块型，具有生长慢、转移晚的特点，为局部切除的保肛手术提供了机会。

今选取我院自1998年1月至2009年12月间，75岁以上的行直肠癌局部切除的病例，总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例18例，其中男13例，女5例，年龄75～89岁，平均年龄79.84岁。术前均已经病理活检确诊，其中中分化腺癌8例、高分化腺癌6例，粘液腺癌2例，其他2例。肿块直径在0.7cm—3cm之间，其中小于1cm的1例，1—2cm的6例，2—3cm的11例。肿块下缘距齿状线的距离经肛门镜下测量，在2-6cm之间，其中2-4cm 5例，4-6cm 13例。同时伴有1种慢性疾病的7例，伴有2种及以上慢性疾病的有10例。所有病例在手术前均经直肠腔内超声检查，肿块位于粘膜层及粘膜下层，CT、MR检查均未发现淋巴结转移及远处转移。

1.2 手术方法

本组病人术前一日采用聚以二醇电解质散清洁肠道。手术均采用腰麻，侧卧位，肿块位于直肠后壁者取截石位。麻醉成功后，碘伏消毒术野及直肠中下段，充分扩肛，肿块上方直肠腔内填塞碘伏纱布并缝一丝线牵引，以防滑入近端。于肿块上、下、左、右2cm粘膜处各以4#丝线缝扎一针牵引备用，基底部注射1：400000的副肾素盐水，以电刀环肿块周围1cm处全层切除肿块及肠壁，完整切除肿瘤后，横行间断全层缝合肠壁，4#可吸收线间断缝合粘膜层，检查无出血后，取出碘伏纱布，直肠内置肛泰栓2枚。直肠内置肛管一根，2日后拔出，进无渣饮食3天。

2 结果

全部手术过程顺利，手术时间35±15分钟，出血量50±20ml，无严重并发症发生，无死亡病例，无大出血，无吻合口瘘及感染。术后病理检查底切缘均为阴性。18例的病例中，有17例获得随访，经电话随访及门诊复查，随诊时间18个月至61个月。1、3、5年的存活率分别为100%、76.5%、47%。其中，肺部感染死亡2例，心脑血管疾病死亡3例。术后1年无复发者，术后2年远处转移2例，术后3年发生远处转移5例，术后5年肝转移、肺转移4例。术后短期内肛门不全失禁病人6例，3月后完全恢复正常排便。

3 讨论

中国大肠癌的发病与西方国家存在不同，西方国家的大肠癌与直肠癌的发病率比为6：4，中国的比值为5：7，且以低位直肠癌多见。低位直肠癌对保肛和肿瘤预后的双重要求是对肛肠外科提出的挑战。现代人平均寿命延长，老人对生活质量的要求大幅提升，加之高龄患者的自我护理能力差，对微创手术的要求越来越高。近年来广泛开展的TME手术明显降低了直肠癌的局部复发率15～20%，但TME手术的开展必须在开腹或腹会阴联合切口下才能实施，尤其是部分病人必须接受永久性结肠造口。Miles手术创伤大、花费高，术后并发症多，难于护理，病人的精神负担很大。特别对老弱、伴有并发疾病的患者，风险大大增加。

很多病人，特别是高龄直肠癌的病人，对Miles手术粪道转流的结肠造口不易接受，思想排斥反应较重，很多人自觉来日无多，不想再接受改道的结局。对于局部切除的治疗研究，自上世纪80年代初，国外开始了局部切除早期大肠癌的研究，对于肿瘤分化好、浸润深度浅、无转移的早期肿瘤患者取得了良好的效果。因此，对于早期局限于粘膜层或粘膜下层的直肠癌行经肛门局部切除，大大减少了传统手术创伤大、恢复慢、并发症多的不利因素。但是，国外研究报道，经肛门局部切除直肠癌的患者，局部复发率明显高于行传统手术者。因此，选择合适的适应症尤为重要。

由于经肛局部手术安全性高，创伤小，花费低，恢复快，排便功能保留较好，病人心理负担轻，患者更易于接受。同时，低位直肠癌的保肛选择在高龄人群中有更多的适应症，高龄人群的组织生长分化减缓，肿瘤生长代谢也已减缓，发生转移较晚。再者高龄人群大都适应学习能力较差，有更强的保肛诉求，生活质量与生命长度同样重要。笔者选择局部切除的标准是：①患者有强烈的保肛诉求。②病理为中高分化腺癌，肿块小于3cm，距肛缘3～7cm，活动良好，无基底部浸润。③术前腔内超声示肿瘤位于粘膜或粘膜下层。④腹部及盆腔CT、MRI检查未见淋巴结及远处转移。⑤高龄、一般情况差的，不能耐受Miles手术患者的姑息切除。经过选择的适合病人，局部治疗取得了与Miles手术相近的复发率、生存率，却大大减少了痛苦，降低了费用，提高了生活质量。

总之，选择适合的临床病例，经肛局部切除直肠癌具有创伤小，恢复快，不影响生活质量，远期生活率与Miles手术无显著差异。随诊人民对健康的重视，科学技术的发展，更多的直肠癌病例会早期得到发现，迫切需求对直肠癌的早期局部切除做进一步的研究。会本组病例较少，希望有更多的统计病例，更多的数据支持，为高龄直肠癌病人提供多一种选择。

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