胸部闭合性损伤后并发呼吸衰竭的治疗体会
2014-04-29田春宇辛国华等
田春宇 辛国华等
【摘要】目的：1比较前后10年两阶段胸部闭合性损伤后通过呼吸机的早期合理的使用治疗呼吸衰竭的疗效。2 探讨胸部闭合性损伤后呼吸衰竭的治疗和预防。方法：回顾性分析421例胸部闭合性损伤患者的临床治疗。结果：前10年发生呼吸衰竭的死亡率为30.7 % （8/26），通过呼吸机的早期合理的使用，后10年发生呼吸衰竭的死亡率为11.5%（3/26），差异具有统计学意义（p <0.05）。结论：通过呼吸机的早期使用，后10年的死亡率明显低于前10年。伤后早期有效的急救、合理的综合治疗和呼吸机的早期使用是治疗和预防呼吸衰竭的重要环节。
【关键词】胸部创伤；呼吸衰竭；呼吸机
【文章编号】1004-7484（2014）-02-0423-01
我国的胸部损伤中闭合性损伤占多数，文献报道约占87%～95.5%[1，2]。严重的闭合性损伤可造成胸廓骨骼、肺、心脏、膈肌等组织或器官的严重损伤，而伤后发生呼吸衰竭是造成死亡的主要原因。现将我科1993年1月～2012年12月对胸部闭合性损伤后呼吸衰竭患者的救治情况分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 胸部闭合性损伤患者421例，其中男性306例，女性115例，年龄3～77岁，平均年龄41岁，发生在20～50岁者占83%（349/421），交通伤占86%（362/421）。本组住院病例呼吸衰竭发生率为12.3%（52/421）。
1.2 胸外伤情况
421例胸部闭合性损伤患者伤亡情况分析如下：（1）32例严重的肺挫裂伤患者，死亡6例。（2）44例多发性肋骨骨折患者其中仅2例不伴有严重的肺挫伤。（ 3）大量气胸和张力性气胸13例，死亡1例。（4）7例肺不张患者均伴有多发性肋骨骨折，在县级医院治疗3、4日后，出现呼吸衰竭转院。 （5）6例患者合并循环功能衰竭，死亡2例。（6）共325例患者存在多处伤，其中颅脑损伤后昏迷并存肺挫伤裂伤，发生呼吸衰竭者35例，死亡2例。
1.3 呼衰的诊断标准及统计分析 呼吸衰竭的诊断标准：在有效止痛时检测动脉血气分析，PO2<60mmHg，PCO2降低或正常为Ⅰ型呼吸衰竭；PO2<60mmHg同时伴有PCO2>50mmHg为Π型呼吸衰竭。采用SPSS17.0软件进行统计分析，各组率的比较采用卡方检验，p <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸部闭合性损伤合并呼吸衰竭的治疗
对于早期发现呼吸衰竭的患者，在有条件的情况下均应使用呼吸机辅助呼吸。发生在前、侧胸壁肋骨骨折的病人，伤后出现明显的胸壁矛盾运动需手术治疗，但是大多数病人是在呼吸困难明显好转后完成胸壁切开内固定术。对于呼吸功能障碍主要来自胸壁矛盾运动的患者，手术胸壁固定能够迅速改善呼吸功能。但是对于多发性肋骨骨折伴有严重肺挫伤者，我们体会伤后肋骨固定应掌握好时机，固定选择在肺实变明显好转，尚未进入骨折纤维骨痂期内进行，否则手术带来的创伤会加重病情。
2.2 前、后10年两阶段胸部闭合性损伤后治疗呼吸衰竭疗效比较
本组病例呼吸衰竭占12.3%（52/421），治愈率78.8%（41/52），死亡21.2% （11/52）。比较前10年与近10年救治胸部闭合性损伤合并呼吸衰竭的疗效，差异具有统计学意义（p <0.05）。
3 讨论
严重的胸部闭合性损伤往往伴随着胸内脏器损伤，肺和心脏是胸腔内重要脏器，肺损伤占胸部闭合性损伤的30%～75%，其中严重的肺挫裂伤占12%[3]。本组病例中以多发肋骨骨折合并严重肺损伤为主要因素，无论哪种脏器损伤，最后并发呼吸衰竭是威胁生命的最严重并发症，是抢救的主要环节。
3.1 就上述结果我们分析如下：本组前10年呼吸衰竭死亡率较高的主要原因，与未使用呼吸机或使用过晚、使用不当有关；后10年患者死亡原因与颅脑损伤后应激性溃疡、坠积性肺炎、ARDS有关。近年来，由于呼吸机的广泛以及合理的早期应用，直接降低了胸部闭合性损伤合并呼吸衰竭的死亡率。胸部闭合性损伤呼吸衰竭时呼吸机的应用具有如下特点：①应尽早气管切开或插管并应用呼吸机辅助呼吸；肺功能基础较差者，气管切开有利于控制肺内感染。②需要采用呼吸终末正压给氧、延长呼气模式等。③多需要放置胸腔闭式引流管。机械通气时注意保持引流管通畅，防止发生张力性气胸。一般认为呼吸终末正压给氧是胸部闭合性损伤后呼吸衰竭治疗最有效的方法。压力应从低压开始，边观察边调节，每次增加3～5 cmH2o，气道内压力维持在10～15cmH2o[4]。
3.2 预防
因此，对胸部闭合性损伤后呼吸衰竭的患者，原则是应进行早期有效的综合治疗并且合理使用呼吸机。合并颅脑损伤的患者，应注意排查其他脏器的损伤，早期预防应激性溃疡等并发症。对于合并颅脑损伤后昏迷的患者，应尽早作气管切开或同时呼吸机辅助呼吸。
参考文献：
[1] 汤建华，陆国斌.胸外伤986例治疗体会[J].中国现代手术学杂志，2004，8（1）：51-53.
[2] 吴彬，徐志飞，赵学维，等.450例胸部创伤的诊治分析[J].创伤外科杂志，2003，5（5）：325-327.
[3] 何鹏.重症胸部创伤救治[M].第一版.北京：人民军医出版社，2002，108-120.
[4] 黄显凯，姚光章，周建，等.几种严重创伤早期早期并发症的防治[J].創伤外科杂志，2002，4（3）：131-133.
胸部闭合性损伤后并发呼吸衰竭的治疗体会
田春宇 辛国华 林 健 侯继申 张 乐 张 旭△
（承德医学院附属医院胸外科 河北 承德 067000）
【摘要】目的：1比较前后10年两阶段胸部闭合性损伤后通过呼吸机的早期合理的使用治疗呼吸衰竭的疗效。2 探讨胸部闭合性损伤后呼吸衰竭的治疗和预防。方法：回顾性分析421例胸部闭合性损伤患者的临床治疗。结果：前10年发生呼吸衰竭的死亡率为30.7 % （8/26），通过呼吸机的早期合理的使用，后10年发生呼吸衰竭的死亡率为11.5%（3/26），差异具有统计学意义（p <0.05）。结论：通过呼吸机的早期使用，后10年的死亡率明显低于前10年。伤后早期有效的急救、合理的综合治疗和呼吸机的早期使用是治疗和预防呼吸衰竭的重要环节。
【关键词】胸部创伤；呼吸衰竭；呼吸机
【文章编号】1004-7484（2014）-02-0423-01
我國的胸部损伤中闭合性损伤占多数，文献报道约占87%～95.5%[1，2]。严重的闭合性损伤可造成胸廓骨骼、肺、心脏、膈肌等组织或器官的严重损伤，而伤后发生呼吸衰竭是造成死亡的主要原因。现将我科1993年1月～2012年12月对胸部闭合性损伤后呼吸衰竭患者的救治情况分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 胸部闭合性损伤患者421例，其中男性306例，女性115例，年龄3～77岁，平均年龄41岁，发生在20～50岁者占83%（349/421），交通伤占86%（362/421）。本组住院病例呼吸衰竭发生率为12.3%（52/421）。
1.2 胸外伤情况
421例胸部闭合性损伤患者伤亡情况分析如下：（1）32例严重的肺挫裂伤患者，死亡6例。（2）44例多发性肋骨骨折患者其中仅2例不伴有严重的肺挫伤。（ 3）大量气胸和张力性气胸13例，死亡1例。（4）7例肺不张患者均伴有多发性肋骨骨折，在县级医院治疗3、4日后，出现呼吸衰竭转院。 （5）6例患者合并循环功能衰竭，死亡2例。（6）共325例患者存在多处伤，其中颅脑损伤后昏迷并存肺挫伤裂伤，发生呼吸衰竭者35例，死亡2例。
1.3 呼衰的诊断标准及统计分析 呼吸衰竭的诊断标准：在有效止痛时检测动脉血气分析，PO2<60mmHg，PCO2降低或正常为Ⅰ型呼吸衰竭；PO2<60mmHg同时伴有PCO2>50mmHg为Π型呼吸衰竭。采用SPSS17.0软件进行统计分析，各组率的比较采用卡方检验，p <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 胸部闭合性损伤合并呼吸衰竭的治疗
对于早期发现呼吸衰竭的患者，在有条件的情况下均应使用呼吸机辅助呼吸。发生在前、侧胸壁肋骨骨折的病人，伤后出现明显的胸壁矛盾运动需手术治疗，但是大多数病人是在呼吸困难明显好转后完成胸壁切开内固定术。对于呼吸功能障碍主要来自胸壁矛盾运动的患者，手术胸壁固定能够迅速改善呼吸功能。但是对于多发性肋骨骨折伴有严重肺挫伤者，我们体会伤后肋骨固定应掌握好时机，固定选择在肺实变明显好转，尚未进入骨折纤维骨痂期内进行，否则手术带来的创伤会加重病情。
2.2 前、后10年两阶段胸部闭合性损伤后治疗呼吸衰竭疗效比较
本组病例呼吸衰竭占12.3%（52/421），治愈率78.8%（41/52），死亡21.2% （11/52）。比较前10年与近10年救治胸部闭合性损伤合并呼吸衰竭的疗效，差异具有统计学意义（p <0.05）。见附表。
附表 两阶段胸部闭合性损伤后呼吸衰竭疗效比较
例数 死亡（%） p
前10年 26 8（30.7） <0.05
后10年 26 3（11.5）
3 讨论
严重的胸部闭合性损伤往往伴随着胸内脏器损伤，肺和心脏是胸腔内重要脏器，肺损伤占胸部闭合性损伤的30%～75%，其中严重的肺挫裂伤占12%[3]。本组病例中以多发肋骨骨折合并严重肺损伤为主要因素，无论哪种脏器损伤，最后并发呼吸衰竭是威胁生命的最严重并发症，是抢救的主要环节。
3.1 就上述结果我们分析如下：本组前10年呼吸衰竭死亡率较高的主要原因，与未使用呼吸机或使用过晚、使用不当有关；后10年患者死亡原因与颅脑损伤后应激性溃疡、坠积性肺炎、ARDS有关。近年来，由于呼吸机的广泛以及合理的早期应用，直接降低了胸部闭合性损伤合并呼吸衰竭的死亡率。胸部闭合性损伤呼吸衰竭时呼吸机的应用具有如下特点：①应尽早气管切开或插管并应用呼吸机辅助呼吸；肺功能基础较差者，气管切开有利于控制肺内感染。②需要采用呼吸终末正压给氧、延长呼气模式等。③多需要放置胸腔闭式引流管。机械通气时注意保持引流管通畅，防止发生张力性气胸。一般认为呼吸终末正压给氧是胸部闭合性损伤后呼吸衰竭治疗最有效的方法。压力应从低压开始，边观察边调节，每次增加3～5 cmH2o，气道内压力维持在10～15cmH2o[4]。
3.2 预防
因此，对胸部闭合性损伤后呼吸衰竭的患者，原则是应进行早期有效的综合治疗并且合理使用呼吸机。合并颅脑损伤的患者，应注意排查其他脏器的损伤，早期预防应激性溃疡等并发症。对于合并颅脑损伤后昏迷的患者，应尽早作气管切开或同时呼吸机辅助呼吸。
参考文献：
[1] 汤建华，陆国斌.胸外伤986例治疗体会[J].中国现代手术学杂志，2004，8（1）：51-53.
[2] 吴彬，徐志飞，赵学维，等.450例胸部创伤的诊治分析[J].创伤外科杂志，2003，5（5）：325-327.
[3] 何鹏.重症胸部创伤救治[M].第一版.北京：人民军医出版社，2002，108-120.
[4] 黄显凯，姚光章，周建，等.几种严重创伤早期早期并发症的防治[J].创伤外科杂志，2002，4（3）：131-133.
