指背筋膜皮瓣修复指端缺损效果观察

蔡鹰 欧学海 尚驰 冯东旭

[摘要]目的：探讨逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损的临床疗效。方法：应用逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损30例，切取面积1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.0cm。结果：术后皮瓣全部成活，随访5～14月。皮瓣修复后指端外形满意，转移皮瓣质地柔软，色泽与受区一致，感觉恢复，两点辨别觉8～10mm，供区无明显畸形，各指关节功能正常。结论：指背筋膜皮瓣血供丰富，旋转点任意选择，皮瓣存活率高，是修复指端缺损的简单、安全的方法。

[关键词]指端缺损；筋膜皮瓣；岛状皮瓣

[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）08-0612-03

Reparation of fingertip defect with the reverse dorsal digital fascial island flap

CAI Ying,OU Xue-hai,SHANG Chi,FENG Dong-xu

(Department of Hand Surgery,Xi'an Honghui Hospital,Xi'an 710054,Shaanxi,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of repairing fingertip defect with the reverse dorsal digital fascial island flap.MethodsThirty fingers with fingertip defect were repaired by the reverse dorsal digital fascial island flap.The flaps measured from 1.0cm×1.5 cm to 2.0cm×3.0cm.ResultsAll flaps survived well. The follow-up was ranged from 5 to 14 months postoperatively.The shape was satisfied after the flap prosthesis.The flap had good texture and color.The digitals recovered the protective sense.Static two-point discrimination was 8～10 mm.The donor site had no obvious deformation.The joint motion of interphalangeal articulations kept normal.ConclusionDorsal digital fascial flap with rich blood supply,arbitrarily chosen rotation point,high flap survival rate is a simple and secure method for repair of fingertip reconstruction.

Key words:fingertip defect;fascial flap;island flap手指指端缺损是手外科常见的损伤，治疗方法很多。2012年3月至2013年6月间，我科采用逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损30例，取得了满意的效果。

1资料和方法

1.1 临床资料：自2012年3月至2013年6月，应用逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣修复同指指端缺损30例。男18例，女12例，年龄在18～45岁（平均28岁）。压砸伤13例，挤压伤10例，切割伤7例。其中食指12例，中指8例，环指10例。创面指骨外露，保留有部分甲床，面积为1.0cm×1.5cm～2.0cm×3.0cm。受伤至手术时间在2～12h。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：以远指间关节和近指间关节的桡背侧或尺背侧连线为轴线，指背桡侧或尺侧分别设计皮瓣。皮瓣解剖平面位于伸肌腱浅面，较指端缺损面积放大15%左右。旋转点设在轴线上任何水平，距离创面超过1cm即可，皮瓣一般设计在中节、近节指背，必要时可向掌背延伸。

1.2.2 手术步骤：创面清创，骨折、肌腱常规处理。同指指背设计皮瓣，旋转点与创缘近端间纵行切开皮肤，皮下分离皮肤并牵开。切开皮瓣边缘，由伸肌腱腱膜浅面由近向远逆行掀起皮瓣，在蒂部形成宽约1cm筋膜蒂，保留0.5cm宽皮条，注意保护蒂部在旋转点处的分支。皮瓣完成后，松止血带，观察皮瓣血运良好后，翻转覆盖创面，无张力下疏松缝合。供皮区取全厚层皮片游离植皮。

1.2.3 术后处理：术后常规保暖，予以抗感染、扩管治疗，禁止吸烟。

2结果

术后1例皮瓣边缘小面积坏死，伤口换药后愈合，余病例伤口Ⅰ期愈合，皮瓣全部存活。术后随访时间为5～14个月，皮瓣质地、弹性、外观良好，两点分辨觉为8～10mm，供区无明显畸形，各指关节功能正常，根据手外科协会手功能评定标准评定[l]，手功能优27例，良3例。患者对手指外形及功能表示满意。典型病例治疗情况见图1～4。

3讨论

3.1 皮瓣解剖学基础：指背皮肤主要由掌背动脉终末支即指背动脉及指固有动脉背侧皮支供血。指背动脉仅能达到近侧指间关节，而指固有动脉则在手指近节中1/3平面以远，向指背发出8～13支背侧支动脉[2]，背侧支在手指两侧行向指背的过程中，发出多条次级分支，其中上行支与下行支相互吻合，形成指侧方血管链[3，12，15]。指背动脉与指固有动脉的背侧支相互吻合，在手指尺背侧及桡背侧形成纵行血管链，血管链又相互吻合成指背动脉网。

指背皮神经起自桡神经浅支和尺神经手背支，与指背动脉一样，最远分布到近侧指间关节平面。指背侧固有神经，在近节指骨基底部恒定发出一支横径1.0 mm左右的背侧支，从指侧面斜行走向远侧指间关节背侧，分布于示、中、环、小指远节背面的皮肤[4，9]。因此，指背皮神经营养血管的范围以近指间关节为界，远侧则为指固有神经背侧支营养血管分布范围，两者血管相互吻合，同样在手指尺背侧及桡背侧形成纵行血管链。

上述两个血管链相互重叠，构成逆行岛状筋膜蒂指背皮瓣的双重血供。

3.2 皮瓣优点：指背筋膜血管链恒定，血供多源，构成皮瓣血供丰富、可靠，成功率高；同指固有动脉逆行岛状皮瓣相比较，不损伤指固有动脉及神经主干，创伤小；术后无需固定，解决了邻指皮瓣、腹部皮瓣的早期锻炼问题，指间关节活动恢复良好，无需二次手术断蒂；皮瓣质地和颜色与受区皮肤相近，外观好，耐磨，可吻合神经重建手指感觉；分离皮瓣层次浅，视野清晰，手术快捷，易于操作，不需游离皮瓣的显微技术和设备要求，便于推广；对手指端横行、侧方、指腹、指背皮肤缺损均适用，在多指指端同时损伤时尤显其优势，适应证较推移皮瓣、局部旋转皮瓣明显广泛[5，10-11，14]。

3.3 手术要点及注意事项：此筋膜皮瓣的链式血供是穿支蒂皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的结合[6]，血供丰富，旋转点可以根据创面情况设在轴线上任何水平，不用过多考虑血管穿出点，以便合理选择皮瓣的切取部位和方向，减少供区的功能障碍。本组病例为了避免影响指间关节，中节指背采用斜行切取，近节顺轴线纵行切取。由于掌背动脉终末支与指动脉背侧支之间存在广泛吻合[7]，皮瓣最大向近侧切至掌骨远1/3水平。

设计皮瓣及旋转点时应考虑指体血供优势，偏于缺损区一侧，尽量缩短蒂的长度，减小皮瓣折返角度，减轻静脉回流压力。但蒂的长度至少要保证1cm，否则蒂部折返角度太大，局部张力高，影响皮瓣血运。本组一例病例蒂部长度不足，为避免蒂部折返角度太大，蒂部宽松缝合，皮瓣远端缝合张力过大，出现术后皮缘坏死。

皮瓣切取时需带宽为1cm筋膜蒂，保证指背筋膜血管链的完整性，有利于皮瓣回流。蒂部保留0.5cm宽皮条，增加手指周径，蒂部不受压，保证皮瓣血供。缝合蒂部皮肤时错开缝合平面，以防术后皮瓣肿胀，形成线性勒痕，影响血运。

逆行筋膜皮瓣的静脉回流主要靠浅筋膜内网状静脉产生“迷宫样”逆流，以及静脉瓣膜失活后产生的回流，而皮瓣除得到旋转点处动脉穿支的供血外，筋膜蒂还收集指远端部分静脉回流血，皮瓣存在“双重灌注”作用，术后容易产生静脉回流障碍[8，10]。报道的处理方法较多，可以增大筋膜蒂宽度、结扎静脉干、筋膜蒂上保留皮条等，存在一定的争议。如增大筋膜蒂宽度可以增加血液回流的通道，但是增加筋膜蒂的体积，隧道皮肤缝合后容易形成压迫，影响血运，因此筋膜蒂的宽度多少为宜是值得探讨[13]。诸如此类防止静脉血管危象的方法还有待进一步研究。

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[收稿日期]2014-02-26[修回日期]2014-04-03

编辑/张惠娟