下腹正中切口行腹膜前修补治疗嵌顿疝50例临床分析

郭景军

【中图分类号】R656.21 【文章编号】004-7484（2014）04-2562-01

2010年1月至2014年1月我们对50例嵌顿疝患者采用下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前间隙修补术，取得了良好的治疗效果，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组50例嵌顿疝患者，男31例，女19例。年龄23～62岁，平均42.5岁。既往手术史11例，胆囊切除术6例，阑尾切除术5例。

1.2 方法：46例采用连续硬膜外麻醉，4例采用全麻手术。均经下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前间隙修补术。采用脐下至耻骨联合上方的正中切口5cm，逐层切口皮肤、皮下脂肪、腹横筋膜各层进入可见黄色腹膜前脂肪的腹膜前脂肪的腹膜前间隙。探查腹腔可见内环口及嵌顿内容物，腹腔内联合腹壁外还钠嵌顿组织。根据嵌顿物情况行相应的处理，其中肠切除7例，网膜部分切除4例。清理腹腔后，提起嵌顿侧腹膜，先向下至耻骨游离Retzius间隙，再钝性结合锐性解剖嵌顿侧的腹膜前间隙，向下经膀胱前Retzius间隙一直游离至耻骨联合后，向外侧游离至疝环外侧3～5cm，下缘至cooper韧带以下。内环口多数有致密粘连增厚，完全剥离疝囊有较大困难，暴露腹壁下血管及输精管、生殖血管后，可离断内环口、连续缝合关闭内环口，远端疝囊旷置。再置入Kugel补片，整个补片位于腹膜外、髂血管上，内缘位于耻骨后，正对cooper韧带，置好补片后提起腹膜，于腹腔内探查补片，可见补片平整放置于耻骨肌孔后方，再固定补片于cooper一针。根据腹膜前间隙的出血情况，于侧腹方置入或不置入引流管。再分层关闭正中腹部切口。

1.3 结果：所有病例均成功完成了经下腹正中切口的腹腔探查、嵌顿疝内容物的处理，无手术死亡病例，其中行肠切除7例，网膜部分切除4例。手术时间35～95min，平均48min。术后1-4d排气，平均住院时间为4d。术后3例患者阴囊积液，穿刺抽液后痊愈，其他患者痊愈出院。本组病例随访45例，随访率90%。随访时间6～36个月，平均20.4个月，无复发病例。

2 讨论

随着疝外科的发展，疝的治疗有了更多的选择。通过下腹正中切口进行单侧或双侧疝修补简单快速、疗效确切，已经成为腹股沟疝治疗的选择之一。我们通过综合下腹正中切口进行疝修补的手术优势及M-K补片的优点提出经下腹正中切口行腹腔探查及M-K补片在腹膜前间隙修补的方法。此切口因位于腹白线上，无腹肌、大血管和神经经过，故组织损伤少，操作简便，可迅速切开进入腹腔，并且下腹部的腹白线较窄（不足1cm），两侧腹直肌靠近，故愈合也较好。

目前有通过腹部经腹直肌切口探查处理腹腔，再行腹膜前间隙的报道，但探查切口的下缘容易沿及内环口上方，腹腔内的感染容易在术中波及腹膜前间隙，再行腹膜前间隙修补易引起感染；并且该术式容易损伤腹壁下血管丛而导致腹直肌的萎缩，从而增加腹股沟疝的复发。对于感染的预防，我们在术中还纳疝内容物后，在游离疝囊前，常规经腹腔用活力碘纱布反复消毒疝囊，本组病例中未见术后感染的发生。对于嵌顿内容物坏死时间较长、局部感染较重的病例，我们均放弃补片修补，仅做高位结扎。一般认为右下腹手术切口对腹膜前间隙修补会造成麻烦，但据我们的观察手术侧腹壁的切口瘢痕在髂前上棘水平线上且手术切口没有感染史，均不会影响手术的分离。

该手术方式优点：①嵌顿的内容物有坏死时，当内容物还纳入腹腔后，应尽快将坏死肠切除，以减少其毒素大量吸收入血。而行下腹部的正中切口，所以手术对腹腔探查较充分，能快速進行嵌顿内容物的处理。②通过腹股沟切口探查行腹膜前间隙的修补，游离腹膜前间隙时必须要经过水肿严重的疝囊，因此容易出现感染，置入补片术后一旦出现切口感染不仅修补失败，并且为了切口的愈合还可能要取出补片，增加了患者的痛苦。而本手术方法在游离腹膜前间隙时避开了内环口周围的严重炎症及感染，腹膜前间隙无明显污染或仅轻度污染，手术时以生理盐水或活力碘局部冲洗，再予以补片修补，手术结束时再行腹膜前间隙的引流，手术一期修补安全可靠。③Stoppy手术需要使用超大补片，并且主要在双侧疝的治疗中使用。通过对改良的Kugle腹膜前间隙疝修补术（M-K）补片的了解，我们认识到，手术补片的修补主要是针对耻骨肌孔的全覆盖，补片在体内可能发生收缩，严重可能达到40%。使用M-K补片后即使补片收缩仍能保证对耻骨肌孔的全覆盖，并且M-K补片含有两个支撑记忆环，很容易在腹膜前间隙展开放平，且不易移动。④该手术通过正中切口去游离腹膜前间隙，避免了对腹股沟区组织的损伤，万一手术复发也因为腹股沟解剖未明显损伤，二次手术并发症明显降低。⑤通过正中切口游离腹膜前间隙比通过腹股沟切口手术简单易行，游离较为充分，并且减少了精索、输精管损伤的发生率。⑥通过正中切口进行手术时，如发现对侧也存在疝可同时通过正中切口进行腹膜前间隙的修补，不会增加切口，减少了手术损伤。

在术前应上导尿管，避免因膀胱充盈而损伤，创建腹膜前间隙是整个手术的关键环节，一定要在腹壁下血管的深面进行分离，切勿用暴力，可用纱布及电刀结合使用。在分离中发生腹膜破裂，应进行严密修补，否则补片与肠管接触易引起粘连，严重可出现肠梗阻。分离范围须确认看到耻骨梳韧带，并充分游离到耻骨梳以下部分。放置补片后，须经腹腔探查，以确认三个覆盖。术中建议补片固定于Cooper韧带上以免因腹膜前间隙分离范围过大引起补片移动。手术完毕据出血情况放置引流管及负压，否则术后易引起广泛的皮下血肿及阴囊血肿，严重可致休克、死亡。