预防性双侧髂内动脉置管在11例凶险性前置胎盘中的治疗效果

佘志文 黄燕 陈文忠

【摘 要】目的：探讨预防性双侧髂内动脉置管联合剖宫产术治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入的临床效果。方法：11例均经超声或磁共振诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，在剖宫产术前行髂内动脈球囊闭塞术。记录所受射线剂量、出血量，并观察有无并发症发生。结果：11例髂内动脉球囊闭塞术，均获得成功。出血量<500 ml者7例。9例保留子宫，2例因难治性出血，行子宫全切或次全切。以上11例均未发生球囊置入并发症。结论：髂内动脉球囊闭塞术可减少凶险性前置胎盘剖宫产出血量，并降低了子宫切除风险。

【关键词】前置胎盘；侵入性胎盘；髂内动脉；栓塞

【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2514-01

凶险性前置胎盘由Chattopadhyay[1]首次报道并定义为：前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。其主要表现为高胎盘植入率及产后大出血率，可导致产妇子宫切除甚至死亡，直接威胁着母婴生命安全。近年来随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘发生率也逐年增高，有文献报道其发生胎盘植入率2% [2]。凶险型前置胎盘成为目前临床治疗的难点和热点。随着放射血管介入治疗在妇产科领域的广泛应用，经导管动脉栓塞术为治疗难治性产后出血，挽救产妇生命，保全子宫，开辟了一条新的途径。本院自2010年来采用双侧髂内动脉预置管球囊闭塞术联合剖宫产治疗植入性凶险型前置胎盘11例，均取得了良好效果，现分析报道如下 。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年5月—2013年12月年我院收治的11例凶险型前置胎盘伴植入的患者，年 龄23～3 7岁，平 均（ 32.4± 2 .5 ） 岁。孕次2～ 6次， 产次1- 2 次， 均有1次剖宫产手术史，本次妊娠均为单胎，分娩时孕周3 3 -3 9周，平 均（ 3 6±0 .9 ）周。彩色多普勒超声均提示为中央性前置胎盘，9例考虑有胎盘植入可能，其中1例经磁共振成像确诊胎盘植入并侵犯膀胱 。

1.2 诊断标准

诊断标准如下：①前次妊娠分娩方式为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者；②胎盘 植入的超声依据：胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，部分区域子宫肌层缺失甚至完全中断[1，3]

1.3 方法

剖宫产术前当天在介人手术室行髂内动脉球囊临时置入术。常规消毒后经双侧股动脉入路，置入7F动脉鞘，将7 F漂浮导管球囊分别插管至双侧髂内动脉。用稀释对比剂充盈球囊后造影。造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内。证实球囊位置满意后，即刻排空球囊，将球囊导管体外段固定于体表.立即将患者转至产科手术室行剖宫产术。胎儿娩出后，分别注入2ml生理盐水充盈球囊。然后 钝锐性结合行胎盘剥离。视胎盘植入及产时出血情况决定是否切除子宫或局部缝扎止血等。关腹前排出球囊气体检查手术创面，有再出血风险者行双侧髂内或子宫动脉栓塞术。术后置管处加压包扎12h，双下肢严格制动2 4 h；观察足背动脉搏动及双足皮温。记录剖宫产术中、术后出血情况，以评价髂内动脉球囊闭塞术在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用价值。

2 结果

11例凶险性前置胎盘患者均以剖宫产终止妊娠。剖宫产术前所有患者髂内动脉球囊临时置入均获成功，未发生球囊置人并发症，如髂内动脉假性动脉瘤形成、髂内动脉血栓形成、下肢深静脉血栓形成等。本组病例所使用透视时间为32—120s.平均90 s；受射线照射剂量为10.7—66.7 mGy，平均32.5mGy。。出血量<500ml者6例；出血量500-1000ml者3例；出血量>1000ml者2例，分别为：4600、7000ml。2例因难治性产后出血，而行子宫全切除及次全切除术。4例术后再次行髂内动脉栓塞术。10例新生儿存活。有l例娩出后经抢救无效死亡。所有病例术后病理均提示为胎盘植入。

3 讨论：

目前更多学者建议将既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位为凶险型前置胎盘。近年来其发生率有逐年增加趋势。Up s o n等[4] 报道 ，2005年至2010年间，胎盘植 入的发生率增加了35%（ 从7.9/10000升至10.6/10000），并随着剖宫产次数的增多而升高。凶险型前置胎盘合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平均出血量3000-5000ml，约90%的患者术中出血量超过 3000ml，10%的患者超过10000ml，危及生命，孕产妇死亡率高达7%以上[5]。由此可见，凶险型前置胎盘高胎盘植入率和产后出血发生率已不容忽视。孕妇合并凶险型前置胎盘，应认真评估保留子宫的可能性，一旦发生不可控制的大出血，应果断采取子宫切除术，以期减少并发症及死亡率[2]。

对于凶险型前置胎盘合并胎盘植入的患者来说，产后出血量大，出血速度快，抢救需分秒必争，按目前先在产科预先行止血处理 无效后再移到介入手术室行动脉栓塞治疗的模式 往往失去了用动脉栓塞治疗的机会，不得已行子宫切除术。而早在1995年，Paull[6]等就描述了预防性髂内动脉球囊闭塞术在植入性前置胎盘病例中的应用，无论行保留子宫的手术还是子宫切除术。术中输血量均明显减 少。

本组资料，对11例凶险型前置胎盘伴胎盘植入者采用预防性双髂内动脉球囊置管+术中取胎前行球囊扩张术，术中平均出血量为（ 1934 ±820 ）ml，低于文献报道的3000-5000ml[5]，效果明显。9例保留子宫，2例突破子宫肌层侵及膀胱者术中均发生难治性产后出血者而行子宫全切及次全切。因此主张有胎盘突破肌层者不管术中出血多少，建议行子宫全切或次全切除术。

本组资料，使用透视时间为32—120s。平均90s；受射线照射剂量为10.7—66.7mGy，平均32.5mGy。明显低于导致胎儿疾病发生的最低射线剂量标准200 mGy。B r e n t[7]报道，双髂内动脉球囊置管一般花费2-3min，总 计 放射量为55mGy，不会导致胎儿先天性疾病的发生。本研究与文献报道相似，平均操作时间为l～2 min。当 然，术前球囊置管减少产后出血及对母儿的益处是否大于胎儿暴露于放射线下带来的不良反应，还有待进一步研究及随访。A n g s t m a n n 等[8]报道了12例孕妇在超声引导下行球囊置管，可以避免患者及胎儿暴露于放射线，值得进一步探索。

综上所述，对凶险型前置胎盘患者实施预防性双侧髂内动脉球囊闭塞术，能减少术中出血的情况，可为手术医生争取更多的时间以进行下一 步处理。对基层医院确诊的凶险性前置胎盘患者应尽量转诊至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心治疗。降低剖宫产率才是降低凶险性前置胎盘发生，提高母婴结局的关键。

参考文献：

[1] Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeen MM.Placenta praevia and accrete after previous caesarean section.Eur J Obster Gynecol Reprod Biol，1993，52：151-156.

[2] 孫黎.介入治疗在凶险性前置胎盘合并胎盘植入中的应用 [J].计划生育和妇产科，2011，3（2）：50-52.

[3] 周信芳，王晓艳，蒋创，等.经导管动脉栓塞术在难治性产后出血的临床应用研究[J].医学理论与实践，2007，20（7）：763-765.

[4] Upson K，Silver RM，Greene R，et al.Placenta accrete and maternal morbidity in the Pepublic of Ireland.2005-2101.J Matern Fetal Neonatal Med.2013.May 3.[Epub ahead of print].

[5] Garmi G，Salim R.Epidemiology，etiology，diagnosis，and management of placenta accrete[J].Obstet Gynecol Int，2012，2012：873929.

[6] Paull JD，Smith J，Williams L，et al.Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta.Anaesth Intensive Care，1995，23：731-734.

[7] Brent RL.Utilization of developmental basic science principles in the evaluation freproductive risks from preand postconception environmenttal Radiation exposures.Teratology，1999，59：182-204.

[8] Angstmann T，Gard G，Harrington T，et al. Surgical management of placenta accrete：a cohort series and suggested approach.Am J Obstet Gynecol，2010，202：38，el-9.