载药（万古霉素）骨水泥链治疗慢性骨髓炎22例临床观察

王涛 曾宪发

【摘 要】⑴目的：探讨载药骨水泥链治疗慢性骨髓炎疗效。⑵方法：对于22例慢性骨髓炎病人进行病灶部位的彻底清创后，应用载药（万古霉素）骨水泥链填充清创部位，术后给予抗炎，引流等处置。3-4周后再次清创，更换载药（万古霉素）骨水泥链，如病情较重时需再次间隔3-4周清创，更换骨水泥链。4-6周后病灶部位无红肿，渗出，切口愈合良好，再次清创植骨。⑶结果：伤口全部Ⅰ期愈合，骨折及植骨愈合，22例中20例中优，2例良。3月后扶拐可以下地行走，随访1-4年。⑷结论：载药（万古霉素）骨水泥链是治疗慢性骨髓炎的良好方法，在慢性骨髓炎周围具有药物浓度高，作用时间长，治疗确切，不易复发等特点。

【关键词】载药（万古霉素）骨水泥链，慢性骨髓炎。

【中图分类号】R551.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2400-02

慢性骨髓炎是骨科常见的难题之一，目前对于慢性骨髓炎治疗方法较多，由于慢性骨髓炎治疗时间长，病情容易反復发作，自2005-2009年我院采用载药（万古霉素）骨水泥链治疗22例慢性骨髓炎患者治疗结果如下：

1 资料及方法

1.1一般资料

我院自2005年3月---2009年3月共收治22例慢性骨髓炎，其中男性16例，女性6例，年龄20—65岁，平均43岁。发病部位股骨12例，胫骨10例。病程6个月内10例，6个月—1年6例，1—2年4例，2年以上的2例。22例病人均符合慢性骨髓炎诊断标准，病人的病史、症状和体征均有开放或闭合骨折，软组织损伤严重的手术病史，表现为局部红肿、疼痛，局部皮温增高，反复发作合并窦道，窦道周围皮肤色素沉着，有时有死骨块从窦道排除，窦道口肉芽组织增生，同部分患者合并全身症状。X线、CT可见骨膜增生，骨质增厚，可见死骨或死腔，死腔大小不规则，可有死骨形成，常由于长期骨腔被骨腔液浸蚀形成窦道。

1.2治疗方法

患者诊断明确，采用手术下行病灶清除，摘除死骨，清除炎性肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，用骨凿凿除硬化无血运骨质，克氏针通畅髓腔，使死腔变成蝶形，彻底清创后，采用双氧水、庆大盐水、碘伏盐水及氧氟沙星分别冲洗、浸泡10分钟以上，将患者的内固定拆除后给予单侧外固定架或环形外固定架固定，应用载药的骨水泥链《载药的骨水泥链的制作方法：根据患者病灶的大小，取适量的骨水泥粉末倒入调试器皿中，按5%比例混合万古霉素药末，加入固化剂调和，制成载药的颗粒，用10线串成载药骨水泥链》。放入骨腔内及骨干周围，在骨干边缘放置引流管，尽可能远离骨腔，关闭切口。术后患者均采用基础治疗，根据术前细菌培养的结果，应用敏感的抗生素，并给予补液、输血等对症治疗。术后引流管接负压吸引器，待负压引流管无明显液体流出，拔除引流管，引流时间5—14天，平均为10天。术后定期复查X线片， 3-4周后再次清创，根据病灶控制情况决定是否取出抗生素骨水泥珠链，同时自体髂骨植骨，或更换载药（万古霉素）骨水泥链。如病情较重时需再次间隔3-4周清创，更换骨水泥链，4-6周后病灶部位无红肿，渗出，切口愈合良好，对炎症已控制且骨缺损较大骨折未愈合或延迟愈合者，二期取出抗生素骨水泥珠链，同时自体髂骨或同种异体骨移植促进骨折愈合。

1.3 疗效评定标准

优：伤口已愈合，伤口周围无红、肿、热、痛等症状，窦道闭合，局部无压痛，X 线片提示病灶部位无新病灶或死骨，病段骨已修复，髄腔无变窄。良：伤口愈合、病变局部时有疼痛，但无红、肿、热、痛，窦道闭合，X 线片提示未见明显特异性改变。差： 病情无改善者，局部有红、肿、热、痛，窦道未闭合并有渗液流出。X 线提示仍有病灶存在。

2 结果

22例患者经上述治疗，随访0. 5～4.0 年。疗效优17 例，良4例，差1 例。17例伤口均Ⅰ期愈合，骨髓炎无复发，骨折6 ～ 18 个月愈合。4例伤口Ⅰ期愈合，骨髓炎无复发，轻度跛行伴疼痛。1 例胫骨慢性骨髓炎并病理性骨折，断端骨质萎缩、骨质缺损，手术后切口分泌物多，切口长期不愈合。22患者15例合并不同程度的骨缺损术后4-6周开始出现不同程度的新骨痂形成，炎症控制后，二期均行自体骨或异体骨植骨治疗，已经完全愈合；其中10例胫骨骨髓炎患者术后2个月部分负重行走，3-4个月恢复行走。7例患者4例由于皮肤及软组织坏死行游离或带蒂皮瓣均成活。3例感染得到控制，创面一期愈合。

3 讨论

慢性骨髓炎是由化脓性细菌所引起的骨膜、骨皮质和骨髓的炎症。理论上讲，在抗菌药物十分发达的今天，该病应当不是什么难治之症。但临床实践却并非如此。许多慢性骨髓炎患者由于急性骨髓炎治疗不当，最后发展为经久不愈的慢性骨髓炎。近年来伴随灾害事故、交通事故的增加，继发于开放骨折及手术感染的患者正迅速增加。致病菌多为金葡菌，外伤引起的多系大肠杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性菌。慢性骨髓炎骨营养中断，造成骨坏死，易形成死骨，仅用中药及抗生素多不能治愈，多数应手术治疗。骨髓内形成脓肿、骨髓内压力增高 ，骨髓内血流中断，骨膜下形成脓肿而致骨坏死、病理骨折、甚至大段骨坏死造成的骨缺损。临床上多伴有继发瘘孔，反复排脓。如瘘孔闭塞，局部就会发热、肿痛、淋巴结肿大、全身发热、白血球增高和血沉加快等。如长年瘘孔不闭，极有可能会发生瘘孔区组织癌变，而不得不截肢。目前治疗慢性骨髓炎主要以清除病灶和血肿、消灭死腔以及应用有效抗生素是治疗慢性骨感染的基本措施[1]。抗生素的临床应用，对急性骨髓炎的治疗非常有效，但无论是口服或静脉注射抗生素，对慢性骨髓炎就不那么明显。由于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏，坏死，周围组织瘢痕，局部血运缺乏，抗生素不能到达病灶，这是骨 髓炎难治的原因。慢性骨髓炎的病理特征，就是局部缺乏血运，因此，抗生素不能彻底治疗炎症。自20 世纪70 年代Klemm [2] 应用G2PMMA 链珠治疗慢性骨髓炎以来， 疗效得到进一步提高。笔者采用载药（万古霉素）骨水泥链治疗22例慢性骨髓炎患者均取得满意疗效。我院采用磷酸钙骨水泥（CPC） ：磷酸钙骨水泥是一种自固化型羟

基磷灰石（HAP）类人工骨替代材料，包括磷酸四钙、磷酸三钙、二水磷酸氢钙等，植入体内能与自然骨发生骨性结合，并可参与新陈代谢，逐步重建成耐久的承重骨。万古霉素由于具有变态反应低，良好的组织相容性，热稳定性高，可耐受120℃高温，不影响伤口愈合的特点，不会因骨水泥的聚合而降低效价。符合制备抗生素骨水泥时加入的抗生素必须满足抗菌谱广及耐高温等条件成为首选[3]。根据患者病灶的大小，取适量的骨水泥粉末倒入调试器皿中，按5%比例混合万古霉素药末，加入固化剂调和，制成载药的颗粒，用10线串成载药骨水泥链。

载药（万古霉素）骨水泥链局部缓释高浓度抗生素，且血药浓度低、副作用少等优点，成为治疗慢性骨髓炎的重要方法。如王爱民等〔4〕等将万古霉素负载到PMMA上，治疗人工髋关节置换术后感染，取得良好的效果。具有抗生素缓释作用的骨水泥经大量实验研究及临床应用证明，可在损伤局部维持长期有效抗菌浓度，大大增加抗菌能力，可有效防止骨感染[ 5]。具有抗生素骨水泥链填充髓腔及周围组织随着抗生素的缓慢释放，能在局部保持较高药物浓度，对残余细菌即使是不敏感细菌也能够起到灭杀目的。清创后会出现较大的空腔，载药的骨水泥链充填后的减少了空腔面积，尽可能恢复骨髓腔的力学结构，增加承载身体活动的负载，防止造成病理性骨折。目前采用药物灌洗治疗存在较多问题⑴由于引流管管径的粗细及侧孔多少，易导致冲出的坏死组织、死骨等阻塞引流管；引流管负压过大也会引起侧孔阻塞，引流管阻塞后可以导致局部肿胀、炎症的扩散。⑵冲洗管的入口及引流管的出口封闭不严还会导致灌洗液外漏。⑶药物灌洗疗法局部药物浓度很低，局部停留、作用时间短，远低于载药骨水泥链局部释放浓度。

本组中1 例胫骨慢性骨髓炎并病理性骨折，断端骨质萎缩、骨质缺损，手术后切口分泌物多，切口长期不愈合。因此对一些有合并症的患者，更需要更加注意，充分考虑病灶周围软组织情况，要尽量彻底清创，不能单纯靠骨水泥链释放的抗生素的作用，容易导致治疗的失败。载药骨水泥链在治疗慢性骨髓炎具有使用方法简单、经济，减少复发率，有广泛推广价值。

参考文献

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[2] Klemm KW. Antibiotic bead chains [J ] . Clin Ort hop ， 1993 ， 295 ： 63267.

[3] Strachan CJ. Antibiotic p rophylaxis in peripheral vascular and orthopae2dic p rosthetic surgery. J Antimicrob Chemother， 1993， 31 （ Supp lB） ： 65-78.

[4]王愛民，王子明，唐桂阳，等. 万古霉素骨水泥在感染人工髋关节翻修作用中的实验研究与临床观察[ J ]. 中华创伤骨科 杂志， 2004， 6 （6） ： 603 2607.

[5]曹文宏，刘新阁，祁庆彬，等1骨科术后感染的预防及处理1河北医药， 2007， 29： 2811安然 9：22：41