手术护理记录单缺陷的原因分析及对策

张春艳

【摘 要】目的：分析手术护理记录单书写中存在的问题，查找原因，规范手术护理记录单的书写。方法：对随机选取的4705份手术护理记录单进行检查分析。结果：手术护理记录单书写中的主要护理缺陷依次为手术护理记录单眉栏填写错误；时间记录错误；手术名称记录错误或与实际手术不相符；器械、敷料使用清点记录有误；离室时患者血压、心率及患者去向记录漏项；手术护理记录单与麻醉记录单不一致；器械护士、巡回护士签名不规范；无菌包的灭菌指示卡粘贴。结论：护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识和文化素质的培训，以规范手术护理记录单的书写。

【关键词】手术护理记录单；缺陷分析；对策

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2267-02

手术护理记录单是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束时完成。手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录，是手术室保留在病历档案中同时准许患者及家属复印为有法律意义的护理原始资料。1如何提高手术护理记录书写质量，防范医疗纠纷，似乎目前护理人员关注的重要问题.本文通过对我院2012年1月至2012年12月4705份手术护理记录单中的602项手术护理记录缺陷进行分析，提出相应对策.

1 临床资料与方法

1.1 资料来源 随即选取我院2012年1月至12月的外科.妇产科.五官科运行病历的手术护理记录单4705份.

1.2 检查方法 按照卫生部.国家中医药管理局﹤病历书写基本规范>为检查标准，我院护理部制定的手术护理记录单书写模式为样本，对3860份手术护理记录单进行逐项检查，将结果进行分类统计.

2 结果

3860份手术护理记录中，共检查出有缺陷的护理记录单65份，占所检查手术护理记录单的1.6%，归纳起来重要存在以下缺陷和问题：

2.1手术护理记录单眉栏填写错误 多见于住院号填写错误；患者名字书写错误；患者年龄、性别、科别填写错误或遗漏等问题。

2.2间记录错误 包括手术开始时间、手术结束时间、离室时间记录个别有漏写、涂改等现象。

手术名称记录错误或与实际手术不相符 如“”写成“”。

2.3器械、敷料使用清点记录有误 有漏记现象，如：“剖腹探查术”，敷料使用数量未记录；个别术中追加器械、敷料后没有及时补记。

2.4离室时患者血压、心率及患者去向记录漏项 个别记录单患者离室时血压、脉搏未填写或患者离室的去向未填写；；还有个别患者术后转ICU治疗，但手术记录单中记录患者回病房治疗。

2.5 手术护理记录单与麻醉记录单不一致 包括患者的输液量、输血量、尿量、手术开始时间及结束时间等。

2.6 器械护士、巡回护士签名不规范 个别护士签名潦草，无法辨认；个别器械护士、巡回护士的签名为其他护士代签名；个别签名为实习、进修护士，无带教老师签名等。

2.7无菌包的灭菌指示卡粘贴 个别记录单无菌包灭菌指示卡未按要求粘贴手术护理单的背面或粘贴不规范等。

3 讨论

3.1相关因素分析

3.1.1 护理人员法律意识淡漠，工作责任心不强.护士对护理记录的重要性认识不足.缺乏法律意识，尤其对新形势下的举证责任倒置感不深.对有可能引起的医疗纠纷的因素认识不够，未能意识到手术护理记录作为病历的组成部分，具有重要的法律意义.在日常工作中，总认为写只是一种形式，而“做”才是内容.重视做而忽视记录，导致手术记录缺项或错误.

3.1.2 个别医务人员对《病历书写基本规范》掌握不到位，导致出现了涂改病历，手术护理记录与其它医疗文书不符的现象.

3.1.3 三级质量控制落实不到位.对手术 记录质量的控制，我院要求巡回护士出室前自查，指控护士每周检查运行病历，护士长每周抽查归档病历.作者在运行病历检查中分析上述缺陷，多是由于巡回护士出室前未自查获自查不严格所致.

3.1.4 医护沟通不够 由于沟通不到位，造成个别手术护理记录单与麻醉记录单记录内容不一致，麻醉医师与手术室护士虽然专业不同，但应做到专业互补、相互协作护士应熟悉麻醉相关知识、了解麻醉内容2，掌握手术步骤及器械、敷料的使用，掌握并观察患者术中病情变化等情况。

3.1.5 护理队伍中年轻护士逐年增多 本文65份缺陷手术护理单中有70%发生在年轻护士身上。还有科室带教老师把关不严、环节质量检查方法不当、检查力度不强而造成。

3.2. 对策

3.2.1 加强护理人员相关法律法规的教育.组织护士学习《医疗事故處理条例》、《侵权责任法》等相关法律知识，增强护士法制观念，做到知法、懂法、守法，在维护患者权益的同时也保护自己的权益.

3.2.2.组织护理人员学习《病历书写基本规范》，我院护理部制定的手术护理记录书写模板，特别加强新入护士的培训，使其全面掌握护理记录书写的方法和要求。根据不同专科手术分别给出范例以供参考，各专科组织学习专科危重病人、特殊病历的护理记录书写要点，提高书写水平。

3.2.3.落实护理文书质量三级质控体系.要求全体护士严格按照规范和标准，认真执行手术护理记录出室前自查，及时查缺补漏，规范完整填写.质控护士每周检查运行病历，及时发现记录缺陷，质量分析会反馈并督导改正.护士长每周检查运行病历，及时发现护理记录在存在的一些值得商榷的问题，全体护士讨论，相互交流书写经验，不断提高书写水平.

3.2.4.加强医护沟通，确保各项信息高度一致.建立高效的医护沟通，发挥手术团队的力量，在手术过程中密切配合.麻醉医生、手术医生和手术室护士应做到专业互补、相互协作，护士应熟悉麻醉相关知识，了解麻醉内容.在各项治疗、操作中，多沟通、多核对，发现不一致时，及时核实，保证医护记录的一致性.确保手术护理记录客观、真实、准确、完整、及时完成。

总之，为适应法律的规定，手术室护士必须在增强法律意识的同时不断提高护理行为的质量，减少和杜绝护理过错，规范护理管理，完善护理记录。只有这样才能做到既充分尊重患者的权益，又能保护医务人员的合法权益。3

参考文献

[1] 申殿美，董秀琴，房燕。手术室护理记录单的书写体会（J）黔南民族医专学报。2005，18（2）：105。

[2] 李淑萍，手术室护理人员人力资源的合理开发和利用职权（J）西南国防医药。2007，17（5）：628-629。

[3] 李思，廖春花，刘秋秋等 关于手术室护理记录若干问题的探讨〖J〗护理管理杂志，2004，4（11）：52～53