围绝经期子宫肌瘤的临床治疗近况

2014-04-29黄廷梅魏琳黄利

中国保健营养·中旬刊 2014年4期

黄廷梅魏琳　黄利

【摘要】子宫肌瘤是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤，其治疗方法多样，但是目前尚无有效的药物可以根除子宫肌瘤。手术治疗虽然能够根治子宫肌瘤，但是也有其不足之处：创伤大，负担重。尤其对于围绝经期患者来讲，这无疑不是首选方法。本文针对目前围绝经期子宫肌瘤患者的治疗做一个简略介绍。

【关键词】围绝经期；子宫肌瘤；临床治疗

【中图分类号】R47 【文章编号】1004-7484（2014）04-2008-02

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而成的良性肿瘤。目前尚无有效的药物可以根除子宫肌瘤，手术治疗是有症状子宫肌瘤的首选方法。围绝经期为妇女40岁以后的任何时期开始，从出现卵巢功能衰退征兆到绝经1年之间的时期【1】。此时期的妇女担负着社会和家庭的重任，本身激素水平变化已经导致其身体、心理的重大变化，随着现代社会的进步，生活节奏的加快，使她们面临更大的压力。加之子宫肌瘤导致的月经紊乱，贫血等使得她们的生活质量进一步降低。

围绝经期子宫肌瘤药物治疗应以围绝经期的生理特点和子宫肌瘤的发生病因学为依据，以缩小肌瘤和改善围绝经期综合征为目的，以免除手术为终极目标。目前以西药、中药、中西药物结合药物疗法和期待疗法最为常见。

1 西药

目前子宫肌瘤的治疗已经逐渐向微创和保留子宫的方向发展，药物治疗虽然不能根治，但是可以明显改善症状及缩小肌瘤，尤其对于患子宫肌瘤的围绝经期患者可能成为首选方法。目前临床多采用米非司酮、甲基睾丸素和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等药物。

1.1米非司酮（mifepristone，RU-486）为西药治疗子宫肌瘤的代表药物，其治疗效果显著，已得到医学界的一致认可。RU-486治疗围绝经期激素依赖性良性病变效果好，副作用小，复发率低，是一种理想的药物治疗方法【2】。一般应用RU-486的剂量为12.5mg/qd，疗程为3个月，在用药过程中均闭经，贫血得以纠正，围绝经期可致绝经，子宫平均体积及肌瘤平均体积较治疗前显著缩小，肌瘤缩小率为48.3%【3】。另外在治疗围绝经期子宫肌瘤的同时，针对围绝经期功血患者RU-486也是很好的選择，有效率占90.45%【4】。另外武氏【5】等报道，对小剂量米非司酮（6.25mg/qd，3月为一个疗程）治疗45例围绝经期子宫肌瘤患者进行临床观察，其肌瘤缩小率为40.25%。库氏【6】连用6个月米非司酮（剂量为2.5mg/qd）治疗围绝经期子宫肌瘤的总有效率为87%，随访1年，均未出现子宫肌瘤增大现象。但是在其明显优势下，也存在诸多不足之处，如：育龄期妇女停药后易复发、扰乱垂体——性腺轴、对于围绝经期妇女促使月经提前闭止等。张炜等研究使用RU-486后5年的远期疗效，年龄在43-47岁之间的患者20例分别在停用后3-10个月恢复月经，子宫肌瘤与用药前比较未见增大。而48-52岁之间的子宫肌瘤患者18例中8例患者仅仅使用1个疗程后便直接进入绝经期【7】。

另外还有医家用小剂量米非司酮联合甲基睾丸素治疗围绝经期子宫肌瘤。此种方法可以使雌激素水平降至最低点，从而加速卵巢内残存的乱跑闭锁，最终导致月经稀发，经量减少，以致闭经，效果更加显著【8】。马氏【9】将有异常子宫出血的子宫肌瘤患者57例进行观察，其中治疗组31例给予米非司酮12.5mg/d口服、甲基睾丸素5mg/d舍下含服，连续3个月，对持续闭经病例随访12个月，瘤体继续缩小。治疗组应用1个疗程后子宫肌瘤缩小47.9%，而对照组（仅应用甲基睾丸素）仅缩小12.5%。说明米非司酮与甲基睾丸素配伍治疗围绝经期子宫肌瘤疗效显著提高，是较为安全的保守疗法。

1.2GnRH-a，国内外多用GnRH激动剂耗竭性或竞争性抑制垂体合成和分泌促性腺激素，以达到垂体——性腺轴功能抑制，使性腺素分泌达到绝经期水平，减少子宫肌瘤生长所需的雌孕激素水平而发挥治疗作用。在部分围绝经期妇女及术前选择性使用，有助于肌瘤萎缩、改善贫血和一般状况【10】，但其停药后复发率高，导致潮热、阴道干涩、骨质疏松等副作用明显，且药价昂贵，故临床不作为常规的药物使用。

2 中药

祖国医学博大精深，对于围绝经期及子宫肌瘤均早有论述。《素问》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”这段话形象的描述了女子围绝经期的机理和表现。子宫肌瘤因其“坚硬不移，有形可征，有块可掬”当属中医“癥瘕”范畴。《金匮要略》中便有“妇人宿有癥病”的论述，且首立桂枝茯苓丸专方。中医药在治疗围绝经期子宫肌瘤方面有独特优势。

田丽君等对张仲景的治“瘕”第一首方剂的疗效进行临床观察，选取78例围绝经期子宫肌瘤患者口服桂枝茯苓胶囊3粒/次，3次/天，连续3个月，用药过程中部分病例绝经，用药后肌瘤平均缩小40.26%，故他们认为该药可以做为肌瘤小、经期长、经量多的围绝经期子宫肌瘤的主要治疗方法【11】。紫草消瘤断经汤系全国著名妇科专家朱南孙老师经验方，方由紫草、白花蛇舌草、、夏枯草、旱莲草、生牡蛎、女贞子、大小蓟等组成。给药方法：口服，日1剂，3个月/疗程。治疗6～9个月后，观察疗效，52例观察病例中有17例肌瘤消除【12】。田氏认为围绝经期妇女子宫肌瘤的病机为气虚血滞，痰血内阻，治疗当以益气养血、温经通脉、活血化痰为法。故组方妇瘤清Ⅰ号（由红芪、当归、栝楼、桂枝、薏苡仁、茯苓、莪术、赤芍、地龙、桃仁组成，日1剂，连服6个月，经期停服）并研究发现其对围绝经期子宫肌瘤有明显抑制作用，总有效率为93.75%【13】。傅氏等对血竭化瘤颗粒（每次1袋，1日2次）进行临床观察发现，血竭化瘤颗粒对于≥45岁的冲任渐衰的患者能抑制卵巢激素水平，使血能归经、瘤能缩小、平和的走向绝经，虽然有卵巢激素的显著变化，但未见到潮热、汗出、心悸等明显围绝经期症状，尤其适用于≥45岁围绝经期子宫肌瘤患者【14】。

高氏【15】对服用雷公藤多甙片（40mg/d，疗程为3～6个月）的35～52岁的子宫肌瘤患者进行临床观察，结果显示：治疗5～6个月时肌瘤缩小51.6%±3.92%。雷公藤多甙治疗无生育要求并且不伴有免疫系统疾病的子宫肌瘤患者是有效的、安全可行的。高维萍【16】采用雷公藤多甙片20 mg，每日2次的给药方法，治疗子宫肌瘤3～6个月后瘤体缩小，总有效率为80.36%，经量减少，效果明显。她认为雷公藤多甙尤适用于40岁以上的围绝经期妇女，可以诱导即将绝经的妇女提前步入绝经期，改善贫血症状或避免手术带来的痛苦；也可作为手术前辅助治疗，使肌瘤缩小，降低手术并发症。

3 中西药物结合治疗法

中西药物结合治疗法为我国特有的治疗方式，中医和西医各有自己的诊疗思路、方法、药物，其治疗各有优势和不足，而采用中西医结合治疗能取长补短，相得益彰，提高疗效。

杜氏等【17】给予32例围绝经期子宫肌瘤患者米非司酮（12.5mg /qd）和桂枝茯苓胶囊治疗（3次/d，3粒/次），连续服用3个月为1个疗程，用药后肌瘤缩小68. 97%，效果显著，且无肝肾功能损伤记录，治疗安全。但被观察患者均出现闭经现象，对年龄较大近绝经的患者，可达到促其绝经的目的。刘金云等【18】采用消瘤丸（由丹参、黄芪、赤芍、当归、香附、夏枯草、海藻等组成，9g/次， 1日3次）合用米非司酮（12.5mg/qd）治疗围绝经期子宫肌瘤64例，治疗6个月后有效率为96.88 %，而单纯用米非司酮组总有效率为82.26 %，有显著性差异。笔者通过随访得出中西医结合组远期疗效优于单纯使用米非司酮组。王燕兰【19】采用米非司酮联合桂枝茯苓胶囊治疗围绝经期子宫肌瘤，药物用量用法与杜氏相同，但其疗程为6个月，总有效率也为96.88 %，明显提高了疗效且无复发病例，远期疗效好，值得临床推广应用。

4 期待疗法

围绝经期是女性必然经历的特殊时期，此时期卵巢功能衰退，进而下丘脑-垂体-卵巢轴的变化，卵巢功能衰退导致雌激素分泌减少，雌孕激素的负反馈减弱引起垂体FSH、LH分泌的增加，FSH/LH比值升高【20】，即卵巢功能储备功能下降。激素依赖组织和器官的结构和功能的改变，引起脂代谢、糖代谢、骨代谢的变化。②由于卵巢雌激素反馈作用的削弱，垂体促性腺激素分泌升高，促甲状腺激素（TSH）与促肾上腺激素（ACTH）分泌也相应升高，引起甲状腺功能亢进和肾上腺功能亢进。然而子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，尤其是雌、孕激素，抑制体内雌、孕激素水平，能有效地抑制肌瘤生长。故期待疗法不失为无明显症状型围绝经期子宫肌瘤患者的最佳选择。马计唤等研究64名围绝经期子宫肌瘤患者中有53名患者在随访过程中肌瘤无明显增大趋势，无新增症状，而终止期待疗法的11名患者中仅有6人属病情需要【21】。赵淑婷等人亦通过76例围绝经期子宫肌瘤患者的观察认为期待疗法是安全、可行的，可減少不必要的手术治疗，但要严格随访。围绝经期子宫肌瘤患者终止期待疗法与肌瘤增大、有否出现临床症状和患者的心理因素等有关【22】。当然围绝经期子宫肌瘤在期待疗法中也会遇到很多问题，从理论上讲，围绝经期和相继而来的绝经后期，肌瘤发生所依赖的雌激素和孕激素水平降低，肌瘤不再发展甚至萎缩，但在临床中，并非所有的围绝经期子宫肌瘤均有同样的结局，在他们的期待病例中就有肌瘤不缩小甚至变大的例证，对这些病例的解释是雌激素在脂肪、肝脏、皮肤、等腺外组织由前身激素转化而来的持续做用【23】。

体会与展望

对于围绝经子宫肌瘤的治疗虽然西药能明显抑制子宫肌瘤的生长甚至缩小子宫肌瘤，但是多使围绝经期子宫肌瘤患者提前进入绝经期，或伴发围绝经期综合征。中药虽有研究既能缩小子宫肌瘤又能减轻围绝经期症状，但是却缺少科学严谨的临床研究，尚未作为围绝经期子宫肌瘤的首选药物。因此如何选择严格选择围绝经期子宫肌瘤患者的纳入标准，疗效评价标准等是今后在研究工作中值得进一步思考的问题。

参考文献：

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[11] 田丽君，王秀珍，蒋慧君. 桂枝茯苓胶囊治疗围绝经期子宫肌瘤78例[J].包头医学院学报，2006，22（4）438-439.