医改：用中国式方法解决世界性难题

朱虹

2014年3月5日，李克强总理在十二届全国人大二次会议上做政府工作报告时指出，要坚定不移地推进医改，用中国式的方法解决世界性的难题。

2013年以来，中国的医疗卫生体制改革不断取得进展。据国家卫生计生委主任李斌介绍，这主要表现在全民医保体系不断健全，报销比例和保障筹资水平都有新的提高，个人卫生支出占卫生总费用的比重已经从2008年的40.4%下降到33%左右。同时，2013年在全国第一批311个县级公立医院改革试点和17个国家级城市公立医院改革试点稳步推进。人民群众在医改中得到了实惠。

然而，作为拥有13亿人口的发展中大国，中国的深化医疗卫生体制改革依旧面临诸多难题。在2014年的“两会”上，如何深化医改、如何解决“看病难”、如何解决医患矛盾等，成为代表、委员们最关心的话题。

如何保证公立医院公益性

“医患关系紧张、看病难、看病贵等一系列问题背后的原因是当前公有制医院的非公有制导向，这也是医改的难点。”全国人大代表、中国工程院院士钟南山认为，医改最重要的是对大医院进行公益性改革。

钟南山说，当前医院的大部分收入来自医院自身经营，医院要生存，就要想很多办法，包括让每个医生满负荷工作。“不看够病人数量，是要扣奖金的。”他说，“医院为了保证收入不得不靠卖药、增加检查项目、建立分院等来提高收益，这都使得公立大医院背离公益性。”

他建议，提高公立医院的公益性、增加医疗健康事业的投入应从医保上挖潜力。以广州为例，2013年度医保结余78亿元，累计结余480亿元。钟南山说：“为何不利用这么高的结余提高公立医院的公益性？医保基金应遵循世界多数国家地区的惯例，由卫生部门主管，提高统筹能力。”

对此观点，全国人大代表、保定市第一中心医院院长郭淑芹表示赞同。“公共事业产业化，会使医院和病人之间成为消费关系。医院要从患者身上获取利益去养医护人员，这样肯定要出事。”郭淑芹说，“解决医患关系的核心是增强医疗卫生的公益性。加大政府投入，使公立医院回归公益性的措施和资金尽快到位，提高医疗保险和新农合报销比例，从根本上解决老百姓看病贵等问题。”

如何均衡医疗资源

“分级诊疗不健全，再建多少个三甲医院才能解决13亿人的看病问题？”全国政协委员、北京大学第一医院教授丁洁说。针对当下医疗资源发展不均衡的现状，多名代表委员提出要加强基层医疗建设问题。

丁洁介绍，虽然目前医疗机构已经进行了评审、分级，但诊治同样的疾病时具备不同诊疗能力、医学人才机构的收费标准并无区别。这不仅导致了求医人群都涌向大医院，而且客观上抹杀了医疗机构分级的意义和作用。

全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华提出，要建立分级诊疗制度，由政府牵头，以省为单位，分别制定符合不同等级医院能力的疾病诊治范围目录库，逐级大幅降低越级诊治的报销比例。同时，鼓励完善基层卫生服务机构的首诊责任制，并对基层卫生服务机构实行医保重点扶持政策，引导患者树立分级诊疗理念。

全国人大代表、解放军总医院老年心血管一科主任李小鹰在采访中表示，通过改革基层医疗卫生机构运行机制，可以让基层医疗资源充分释放。“健全全科医生制度，形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，切实提高基层医疗卫生服务质量，使得基层医疗机构能满足大部分患者的大部分的健康需求，将来看病不用出县，让更多的患者在家门口就把病治好。”李小鹰说。

如何化解“白色暴力”

医患冲突成为近年来日益突出的矛盾和社会问题，如何构建和谐的医患关系，是2014年“两会”上代表、委员们不断追问的问题。

“一些患者把医疗行为等同为消费行为，认为花了钱，医院就该治好病。患者及家属对医学专业知识不了解，导致他们对治疗效果的期望值过高。”全国政协委员、丽水市人民医院副院长雷后兴说。雷后兴表示，医学不是万能的，不可能包治百病。而患者和家属应该理性对待医疗技术的局限性，对医务工作者多一些理解、多一些包容。很多时候，医患矛盾来源于双方沟通不畅。

“医患信息不对称，缺乏有效沟通，是发生医患纠纷的重要因素。”全国人大代表、广西钦州市第一人民医院副院长张福维认为。

而体制不健全，医患纠纷处理机制存在缺陷，也成为激化医患矛盾的催化剂。特别是中国医疗鉴定机构隶属卫生部门，在事故鉴定上容易被看成“串通”，由此加重了患者对鉴定结果的疑虑。

全国政协委员、浙江大学附属第二医院眼科中心主任姚克认为，应废止医疗事故鉴定和司法鉴定的双轨制，成立第三方医疗事故鉴定委员会，成员由医学专家、律师、法医等组成。他还建议，推行医疗责任保险，以增强患者的风险意识。

“解决医患纠纷是一个复杂的系统工程，不可能一蹴而就。”全国人大代表、无锡市人民医院副院长陈静瑜认为，当前最紧迫的是从法律和制度层面严惩医患暴力，最大限度地遏制伤医事件发生。

全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华建议，应取消医院对医疗赔偿的自主权，将医疗纠纷移出至院外，建议借鉴交通事故处理程序完善第三方调解机制，用公开、透明、公正的方式，帮助医患双方解决纠纷。

如何发挥市场的力量

中共十八届三中全会决定指出，经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫认为，这表明了今后医改的方向。“过去一年间，国务院连续出台一系列鼓励社会办医与促进医疗健康业的政策，释放出非常积极的信号。”黄洁夫说。

“解决医改难题必须加快政府和市场双轮驱动：一方面要进一步加大政府的投入，另一方面要大力鼓励各类资本进入医疗保健领域。”全国人大代表、江苏省卫生厅厅长王咏红认为，“政府主要是管基本、托好底，对非基本的医疗保健需求，要让给市场去做。”

黄洁夫认为，公立医院进行混合所有制改革能激发医疗卫生事业的活力。他建议，根据社会资本进入的情况，在政府主导下分批、合理进行公立医院改革，将大医院医生、设备和病人向中小医院分流；一些公立医院可取消财政拨款，放开服务价格管制，实行有别于公立医院的人事分配政策，形成多元化的医疗市场。同时也可将公立医院部分医疗资源整体挪出体制，去满足当前社会上多元化医疗健康的需求。

全国政协委员、首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心主任刘迎龙呼吁，实现公立医院混合所有制的体制改革。“如果能够筹集社会民营资本，将民营资本纳入公立医院，发挥各种所有制经济特点，一方面能使国有资本得到保值和增值，另一方面也能使民营资本在国有资本得到充分利用。在未来一段时间里可以更大程度改善目前的医疗状况，使公立医院和基层医院均衡发展。”