生物型双极人工股骨头置换术治疗高龄移位型股骨颈骨折

王文孙俊英

经验交流

生物型双极人工股骨头置换术治疗高龄移位型股骨颈骨折

王文1孙俊英2

目的分析生物型双极人工股骨头置换术治疗高龄移位型股骨颈骨折的疗效。方法对2001年6月～2012年6月行生物型双极人工股骨头置换术的高龄股骨颈骨折患者进行随访研究。其中GardenⅢ型38例，GardenⅣ型57例，平均年龄 (79±5.8)岁。从手术时间，术中失血量，术后髋关节功能等方面进行分析。结果所有患者均无休克、心跳呼吸停止、误伤神经血管等的发生。手术时间平均 (62.5±15.1)分钟，失血量平均 (360±45.3)ml。1年后按照Harris髋关节评分 (86.3±8.7)分。其中优71例，良18例，可6例，优良率为93.7%。结论生物型双极人工股骨头置换术能明显提高患肢功能及生活质量，具有手术安全，固定牢固，关节功能恢复快，并发症少等优点，是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法。

股骨颈骨折；高龄；生物型；双极头假体

移位型股骨颈骨折是老年人的常见病和多发病之一，随着我国人口老龄化日益加重，骨折的发病率逐渐上升，给老年人的生活带来严重的影响。移位性股骨颈骨折的治疗目前我院主要采用双极人工股骨头置换术，该手术具有手术创伤小、卧床时间短、关节功能恢复快等优点，且能降低并发症，提高患者生活质量，因此在临床上得到广泛应用，是高龄股骨颈骨折患者理想的治疗方式。作者自2001年6月～2012年6月应用生物型双极人工股骨头置换术治疗高龄移位型股骨颈骨折95例，取得满意疗效，现介绍如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组病例共95例，男39例，女56例，年龄73～102岁，平均 (79±5.8)岁。左侧50例，右侧45例；新鲜骨折88例，陈旧性骨折7例；创伤原因：跌伤70例，车祸损伤25例；按Garden股骨颈骨折标准分型，GardenⅢ型38例，GardenⅣ型57例；术前伴有合并症：其中高血压25例，心功能不全心律不齐19例，糖尿病10例，慢性支气管炎肺气肿28例，肾功能不全3例。根据患者的X线检查，患者均有不同程度的骨质疏松。所有患者入院后，常规行各项术前检查，请内科和麻醉科等相关科室会诊治疗，使患者心脑肝肾功能及血糖，血压等监测指标调整到能耐受麻醉及手术。

1.2 治疗方法

麻醉采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，健侧卧位，术中预防性使用抗生素。全部病例均选择髋关节外侧入路，按层切开皮肤、皮下脂肪、髂胫束，将臀中肌前1/3的止点切开，显露出关节囊，“T”字形切开关节囊。在小转子上方约一横指处行股骨颈截骨，取出股骨头及股骨颈残端。用髓腔锉在外翻位并保持前倾10～15°的方向扩髓。在完成扩髓后，置入适合的生物型股骨柄假体至股骨髓腔，选择股骨头直径相吻合的双极头假体，安装后复位髋关节。被动活动髋关节见人工关节松紧合适，活动时稳定后，放置负压引流管，按层缝合关节囊及各层组织。

1.3 术后处理

术后8～10小再静脉滴入抗生素一次，24小时后停用。穿丁字鞋保持患肢于外展中立位。术后引流24小时后拔除引流管。卧床期间积极观测原有合并症的临床症状及术后监测的各项指标，防止卧床后病情加重。维持水盐电解质平衡，积极预防褥疮、深静脉血栓 (DVT)形成。指导患者早期进行患肢康复功能锻炼，术后第3天进行患肢主动功能锻炼，术后1周左右在家人搀扶或在步行器的协助下开始下地行走，3个月内不能盘腿。

2 结果

本组病例均无术中并发症如：休克、心跳呼吸停止、误伤神经血管等的发生。手术时间约40～90分钟，平均(62.5± 15.1)分钟，失血量约260～450ml，平均 (360±45.3)ml。所有病例均获得完整随访资料，随访时间12～61月，包括远期并发症和髋关节功能恢复。随访期间1例假体发生松动，1例双极股骨头内衬脱位后行翻修手术，功能恢复良好，无髋关节脱位发生。随访髋关节功能主要依据Harris髋关节疗效评分标准[1]评定，总分值100分，分别从疼痛、功能、畸形以及关节活动度四个方面进行评定。1年后的平均Harris评分平均为 (86.3±8.7)分。其中优71例，良18例，可6例，优良率为93.7%。

图1 患者女性，76岁 ，因诊断右股骨颈骨折在我院行人工股骨头置换术。A图为术前X线片；B、C图为采用AML多孔表涂柄行生物型固定的双极人工股骨头置换术；D图为1年后的随访片

3 讨论

股骨颈骨折后移位的骨折端容易压迫旋股内侧动脉或其骺外侧分支，容易影响到股骨头的血液供应，而且股骨颈骨折后骨折端会承受较大的剪力和扭转力，如患者合并有骨质疏松时更容易导致骨折不愈合及股骨头无菌性坏死的发生[2]。股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率为20%～40%，一旦发生股骨颈骨折不愈合或股骨头坏死，需再次手术，故目前对于高龄的移位型的股骨颈骨折的治疗一般采用髋关节置换术而很少采用内固定术。髋关节置换术能尽早恢复患者的关节功能，避免各种并发症，降低患者的死亡率。髋关节置换术有全髋关节置换术和股骨头置换术两种，虽全髋关节置换术后关节功能好，但手术风险大，创伤大，费用高，并发症多，一般适用于年龄较轻，体质好，生命期望值高的病人。相对而言，人工股骨头置换术具有手术创伤小，手术时间短，出血量少，术后并发症少等优点，而且同样能迅速恢复髋关节功能，降低死亡率，故目前对于高龄移位型的股骨颈骨折的手术治疗大多采用股骨头置换术。对于高龄患者，如果身体状况较差，有严重的合并症、难以耐受大手术的患者，应首先考虑双极人工股骨头置换术。

传统的人工股骨头植入人体后，金属人工假体在髋臼内运动会出现髋臼软骨面磨损、变性，引起软骨下骨质损伤，进而导致不同程度关节功能障碍，而双极人工股骨头在小范围内活动时以股骨金属小头与大头内的聚乙烯之间的活动为主，且嵌合紧密，在大范围活动时以股骨外金属大头与髋臼之间的活动为主，该结构可明显减少假体与髋臼的磨损。而且聚乙烯内衬有一定的弹性，可吸收部分外来压力，假体柄的杠杆作用减轻，假体松动情况减少，不会脱出[3]。所以，与传统人工股骨头植入术相比，双极人工股骨头假体的磨损小，股骨头陷入和假体松动情况发生率低，并发症更少。Frank等[4]对随机分组采用单极与双极半髋置换的老年患者进行了疗效分析，发现双极人工股骨头的髋关节活动功能优于单极股骨头置换术，且患者步行速度显著优于单极股骨头置换术。说明对于活动量较大的患者适合采用双极股骨头置换术。

生物型股骨假体柄在设计理念和材料方面取得了很大的进展，假体柄中的表面处理主要为多孔和HA涂层，目前等离子喷涂等技术可使金属假体不经受高温，不影响假体的疲劳强度[5]，而且涂层与骨组织有很好的相容性，可使骨小梁长入假体表面的微孔，达到假体与骨的生物学固定。现代股骨假体柄的设计，如直柄，锥形柄，组配式柄等多种现代柄使得假体与股骨髓腔更加紧密压配，增加了即刻稳定性，同时无领设计也允许假体柄更易获得二次稳定，达到永久固定。符建兵等[6]对老年患者63例例股骨颈骨折患者行生物型人工双极股骨头置换术，术后中期随访52例患者 Harris评分平均96分，优良率96%。根据本组患者髋关节的局部骨质疏松情况及X线片来看，选择骨水泥固定假体，骨水泥型股骨柄假体对骨质疏松患者行关节置换术后能降低假体的松动，可达到假体的即刻稳定，允许早期下床活动，第四代骨水泥是指在第三代骨水泥技术的基础上增加了股骨柄近端和远端中置技术，使用股骨髓腔远端塞、脉压冲洗和骨水泥枪逆行灌注，通过离心和真空搅拌减少了骨水泥的孔隙率，同时使用骨水泥加压装置、骨水泥中置器。使用光滑的抛光柄或对粗糙柄表面进行骨水泥预涂来提高骨水泥与假体之间的结合力。确保假体周围的骨水泥能获得理想的均匀厚度，规则的骨水泥鞘，假体固定强度得到更进一步的完善，且有效避免松动。但是骨水泥的应用也存在并发症的情况，如术中对骨组织的热损伤，术后聚乙烯磨屑产生，容易引起骨溶解、骨吸收，出现骨质丢失，导致髋臼和股骨假体的松动。骨水泥的固定强度虽然理想，但是本组患者年龄较大，患者心脏代偿功能和储备功能差，手术时间较长，容易导致血液动力学波动，骨水泥有毒性反应作用，会导致血压下降，心跳骤停的情况发生，也会引起深静脉血栓形成，以及肺栓塞等所谓骨水泥植入综合征 (Bone cement implantation syndrome,BCIS)的缺点。在高龄的股骨颈骨折患者中多合并有心肺疾病，更易发生BCIS，一旦发生，后果严重。在股骨头置换或全髋关节置换中心跳骤停的发生率为0.5%～1.0%，导致的死亡率为0.6%～1.0%[7]。孟海亮[8]等通过对131例股骨颈骨折患者行骨水泥或非骨水泥双动头假体置换术进行比较研究，认为两种假体均可使患者获得满意的肢体功能，但更倾向于非骨水泥固定假体。

总之，生物型双极人工股骨头置换术具有手术安全，固定牢固，关节功能恢复快，并发症少等优点，是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法之一。

[1] Harris WH,Crothers O,Indong O.Total hip replacement and femoral head bone grafting for severe acetabualr deficiency in adults. J Bone Joint Surg,59A:752-759,1977.

[2] 潘国标，何荣新，徐正建.ACPC/BMP植骨结合双头加压螺钉微创治疗老年股骨颈骨折[J].中国老年学杂志，2013，33(12): 2785-2786

[3] 王兴，李华兵，王义生.双极人工股骨头置换术治疗高龄移位股骨颈骨折的疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2009，17(10)：799-800.

[4] Frank J Raia,Cary B,Chapman,et al.Unipolar or bipolar hepiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly.

[5] 蒋青，徐志宏，陈东阳，等.生物型假体在人工髋关节翻修术中的应用[J].中华外科杂志，2012，50(5):393-397.

[6] 符建兵，刘杰，王国杰，等.生物型双极人工股骨头置换术疗效分析[J].中国社区医师，2010，12(35):56-57.

[7] 师晓琴，彭娜，韩保君，等.骨水泥植入综合征研究进展[J].国际骨科学杂志，2009，30(3):186-187.

[8] 孟海亮，王坤正，王春生，等.骨水泥与非骨水泥双动头假体治疗老年股骨颈骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(22):4213-4236.

消息·会讯

中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建委员会第三期骨干医师培训班通知--骨不连、骨缺损专题

由中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会与国家康复医院矫形外科联合主办的"第三期骨干医师培训班--骨不连、骨缺损专题"定于2014年10月31日～11月7日在国家康复医院矫形外科示教厅举行，本届学习班将重点传授各种原因引起的骨不连、骨缺损致肢体畸形、残缺的高级课程。授课方式包括理论讲解、查房、疑难病例讨论、参与门诊诊疗、观摩手术、模拟操作。培训结束前秦泗河教授主持对学员测评，合格后颁发由王岩会长和秦泗河主任签名的"2014年中国医师协会骨科医师分会外固定与肢体重建工作委员会第三期骨干医师培训班--骨不连、骨缺损专题培训证书"，并将学员测评结果纳入"外固定与肢体重建工作委员会"档案。

注册时间：10月31日全天报到。

学员要求：骨科专业、主治医师职称以上。

联系人：刘玉芳15011506194；刘昱欣18618332904。

E-mail:wgd20131220@163.com（邮件主题请注明：参加第三期培训班）。

消息来源：国家康复医院

Biotype bipolar hemiarthoplasty for the displaced femoral neck fractures in elderly patients

Wang wen1,Sun Junying2.1Department of Orthopedic,the People’s Hospital of Liyang,Liyang Jiangsu,213300;2 the First Afraid Hospital of Suzhou University,Suzbou Jiangsu,215036,China

Objective To analysis of the outcoms of the biotype bipolar hemiarthroplasty for the displaced femoral neck fractures in elderly patients.Methods Between June2001 and June 2012,95 elderly patients with femoral neck fractures were performed the biotype bipolar hemiarthroplasty.There were38hips with type Garden Ⅲ and 57with typeⅣ,average (79±5.8)years old.Datum were collected and assessed,including surgical time,intraoperative blood loss,average, as well as Harris Hip Scores.Results No complications occured,such as shock,cardiopulmonary arrest and neurovascular injury.aslo no infection and pulmonary embolism.The mean of the surgical time was(62.5±15.1)min,the mean of the total blood loss was(360±45.3)ml.The average Harris hip scores in the group was(86.3±8.7)points at the time of one year after operation.there were excellent in 71,good in 18,fair in 6,the excellent and good rate being 93.7%. Conclusions The biotype bipolar hemiarthroplasty for the displaced femoral neck fracture can significantly improve the function and the heath-related quality of the life.It has fewer complications and better funcation,It is the effective way for the treatment of the femoral neck fractures in elderly patients.

Femoral neck fractures;Elderly;Biotype;Bipolar hemiarthroplasty

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.015

swgk2013-10-0238

王文(1972-)男，硕士，副主任医师，研究方向:创伤、关节骨科。

2013-10-24)

1江苏溧阳市人民医院，江苏溧阳213300；2苏州大学第一附属医院，江苏苏州215036