精神分裂症再思考：不仅仅靠药物降伏

咸孟飞 马晋平/编译

看到光明：多种疗法帮助精神病患者摆脱困境

● 对精神病患者的治疗，抗精神病类药物也许弊大于利。目前的趋势是采用温和的疗法，包括特殊的谈话治疗和利用虚拟环境的大脑训练方法。

普里特·布利莫尔（Prter Bullimore）说：“我不能剃须，不能洗脸，全身很脏，因为我总是颤抖着，我成为了典型的精神病患者，人们会在我的窗户上写着‘精神病患者出去’，我成为公众嫌弃的一员。”如今，布利莫尔生命中的这段阴暗期已经过去。目前，他在英国谢菲尔德城经营着一家健康咨询公司，来往于世界各地进行这方面的讲座。

你也许会认为，布利莫尔的转变应归功于精神分裂症的神奇药物。事实上，正是这些药物的副作用让他如此低迷，于是他选择了看似激进的疗法：逐渐停止药物，尝试一种新的疗法。

原因不明

布利莫尔也许是一例个案。过去，人们认为服用药物后的副作用是必须付出的代价。现在，这个观念值得重新思考。不仅是因为药物的副作用远大于预期，而且收益也远小于预期。尽管为避免病情复发而小心谨慎地服药，但从长期来看，维持最小剂量疗效似乎最好。如今，人们对精神分裂症的安全疗法越来越感兴趣。

《柳叶刀》杂志目前刊文称，证实采用特殊谈话治疗其疗效和药物相似，包括利用虚拟环境和特殊形式的大脑训练方法。英国华威大学精神病学专家马克思·伯奇伍德（Max Birchwood）说，如今人们对精神分裂症的看法已经大为改变，态度明显改善。

19世纪晚期，欧洲精神病学家首次描述了精神分裂症，它被认为是最为可怕的精神疾病。这种症状常起于青年（10多岁至20岁左右），症状表现为：幻听、幻视并伴随妄想，比如某些人想要加害于他们。这一时期的精神错乱无法预测，并将持续多年，他们的生活也因此被摧毁，10%的患者最终自杀。

布利莫尔在29岁那年遭遇到第一次打击。表面上他的生活看似一切正常：经营着自己的生意，结婚并育有3个孩子。然而他开始觉得有车辆在跟踪他，会幻听到别人叫他变态，并在镜子中看到恐怖电影中的恶魔在背后盯着他。按他的说法，那是一段非常可怕的经历。有一次出现了可怕的幻觉后，第二天他将电话朝生意伙伴砸去，然后回到家蜷缩在椅子上。他说他在那儿待了整整3周，周围充满嘈杂的声音，十分糟糕。

令人遗憾的是，导致精神分裂症的原因至今不明。过去很长一段时间认为，这种奇怪的症状源自患者本人无法分清究竟是他们自己的想法还是从外部获得的信息，比如，经常幻听到有人在议论自己，但又无法解释这些幻觉或幻想是如何产生的。

目前，已发现许多基因可增加精神分裂症的患病风险，这些基因大多参与调控和影响大脑发育及功能，或青春期大脑发育成熟时出现偏差，致使疾病的出现；或问题出在吸收多巴胺的中枢神经网络，依据是，麦角酸酰二乙胺（摇头丸）和安非他明等迷幻药能提高脑内多巴胺水平，引起精神错乱的症状。

上世纪50年代前，医生对包括布利莫尔在内的患者都无能为力，除了将他们关进收容所或给予巴比妥类强镇静剂，之后，一组新药可用于治疗急性发作的精神错乱。众所周知，抗精神病药物能够使焦虑或躁狂的患者镇静，即这类药物能够阻断多巴胺通路，这也部分证实多巴胺通路过度激活可以导致精神分裂症的理论。

致死组合？

随着抗精神病药物的使用，精神分裂症患者可以正常生活，或不住在精神病院治疗，这类药物成了非人性化收容所的终结者。然而，从一开始起，这些药物也存在一些令人讨厌的副作用。

最明显的副作用是，用药几周之后，一些患者面部肌肉开始抽搐和痉挛，直至影响患者的思维。抗精神病药物似乎可以让人的思维迟钝、记忆力下降和产生注意力障碍（疾病本身也可以引起这些症状）。最近的一项研究证实了长期服用抗精神病药物会导致大脑萎缩的猜想。

英国北威尔士精神病学院的大卫·希利（David Healy）说，抗精神病药物能导致患者产生不愉快和焦虑心情，可能是一种潜在的“致死组合”。他回顾了威尔士精神病院的记录，发现100年前精神分裂症患者并不比一般人群有更高的自杀倾向。他说，可能是现代药物使精神病患者产生了正常人所没有的不适感，增加了患者的自杀倾向。

然而，潜在的副作用被认为是一种控制疾病所必须要付出的成本。试验表明，如果一个已控制症状的患者停止服药，其复发的风险更高。但这些试验都是短期的，通常是几个月到1年，最长不超过2年。

现在，首次进行了一项停药与继续用药的长期随访对照试验研究，试验中，停药组的患者停药初始阶段复发率更高；2至3年后，继续用药组患者的数据曲线也出现变化；7年后，比较两组之间的差异具有统计学意义。更重要的是，停药组患者功能恢复的概率是继续用药组的2倍多 （40%与18%），（JAMA精神病学杂志第70卷913页）。

换句话说，停药的患者即使有偶发症状，但仍然可以继续工作或照顾自己。荷兰弗里斯兰精神健康研究所的精神病专家莱克斯·旺德因克（Lex Wunderink）依此推测，患者的独立能力可能被抗精神病药物多巴胺抑制效应所阻碍。

随着病例的报道，有人开始怀疑多巴胺理论的正确性。毕竟，从未有强有力的证据表明精神分裂症患者有过度活跃的多巴胺信号。最近，精神病学家乔安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）写了一本反对抗精神病药物的书《最苦的药》。与其他人一样，她认为抗精神病药物可能是20世纪50年代应用的镇静剂的另一种形式。她说，如果你能抑制精神病患者的思考，就等同于扼杀了他们对幻想的兴趣。

如今，关于精神分裂症产生的理论仍存在争议。研究暗示患者可能其脑细胞表面蛋白质产生了自身免疫反应，或大脑某些化学物质，如谷氨酰胺、5-羟色胺等发生了改变。已有一些早期临床试验，表明了一些化合物加强了脑内的谷氨酰胺信号通路，但如果要证实其价值，似乎尚为时过早。

替代疗法

与此同时，人们开始对抗精神病药物的替代疗法产生了兴趣。比如，类似于行为认知治疗（CBT）的谈话疗法，即通过改变患者思考的治疗方式，通常用于克服病人沮丧和焦虑等负面思想。但精神病学家对此存疑，认为精神分裂症是一种原发性的脑部疾病，CBT都可能无效，谈话治疗又如何能对大脑产生影响呢？然而，当前的许多研究表明，谈话治疗联合药物是有效的，比如《柳叶刀》刊文认为，这种疗法可以作为一种单独疗法。

至少有两种解释说明谈话疗法是有效的。一是心情压抑或不愉快时容易产生精神疾病（就像布利莫尔一样，他认为精神分裂症是一种对压力敏感的疾病）。谈话治疗至少可以舒缓这类可能导致人精神崩溃的压力。二是尽管不能消除幻听和幻想，但可以帮助患者减少这方面的困扰。包括CBT，目的之一是让患者意识到那些幻听或幻想不会对他们造成伤害。

布利莫尔并有没进行过CBT，而是得到一个非正式团体的帮助——主要是探究其心理疾病产生的原因——布利莫尔5岁时曾受到性侵害。他说，施暴者的话总是在他耳边一遍一遍的重复，这是我一生无法摆脱的困扰。

从一些初步的实验结果来看，一项针对幻听的电脑技术或能巩固谈话治疗的效果。利用电脑模拟那些“创伤”患者的声音，即治疗师将这些对话进行数字化改变，并通过电脑显示器让患者听到这些声音。该技术的设计者、伦敦精神病协会的朱利安·莱夫（Julian Leff）说：“我们把患者带入他们的地狱”。

几个疗程过后，患者已经有勇气面对这些模拟声音（治疗过程中，治疗师逐渐将声音调至最低）。在接受治疗的16位患者中，15位的幻听强度和频率减少了，甚至有3人幻听消失(英国精神病学杂志，vol 202,p 428)。莱夫说，这些治疗方法也可以在治疗结束后继续使用。

另一种方法是针对困扰患者记忆和注意力障碍的问题。一旦电脑完成了相关记录，就会生成几项专为精神分裂症设定的“大脑训练”程序。通常包括一系列旨在提高患者心智技能的技巧，尤其是记忆力、注意力以及逻辑推理能力。

减少复发

目前看来，这些方法可以让患者能够正常工作或接受教育，其中也许还有更多潜在的好处。一些人认为，精神病背后隐藏的主要是认知问题，或许是他们混淆了外部感觉与自己的想法。“如果病情发现的早，”旧金山医学中心的索非亚·维诺格拉多夫（Sophia Vinogradov）说，“针对大脑的训练计划可以扭转精神病的一些主要症状。”她正在进行的一项小型研究表明（未公开），在精神分裂症早期进行大脑训练，可以减轻部分症状。

谈话治疗加药物或可降低精神病患者的幻听和幻觉

如果说，大脑训练计划能扭转精神错乱还为时过早，但谈话治疗确实在某种程度上可以减少复发。英国国家卫生服务体系（NHS）临床指南建议，对所有精神分裂症患者除了给予抗精神病药物治疗外，还应该进行谈话治疗。遗憾的是，大约只有1/10的患者进行了行为认知治疗，大多数健康机构没有投入足够的资金来实现这一治疗。

英国最大的精神病教学医院、伦敦莫斯里医院的大卫·泰勒（David Taylor）说：“没有人说抗精神病药物是完美的，但至少它可以有效预防复发。”而长达七年的荷兰研究表明，长期不服药的患者情况或更好。然而，对这一论断应谨慎并需反复验证。以泰勒的经验，他认为可以通过更换药物来避免副作用，“总能找到一种可以耐受的药物。”

当精神病患者面临精神崩溃时，药物是唯一的选择。事实上，主张替代疗法的人也赞成在精神错乱期进行药物治疗——让患者终生服用药物的观点似乎已经过时。在部分地区，这种趋势已经转向，芬兰开始对精神病患者实行最小剂量用药，纽约也在尝试出台相关政策。许多国家开始关注芬兰的这一计划，或可能争相效仿。

布利莫尔非常欣慰，尽管这些天还不时会出现幻听现象，但这些“声音”似乎很友善，至少没有敌意，包括他死去的母亲的声音和指导他写书的声音。“这是我富有创造性的一面，”他说，“我和声音的关系已经发生了变化。它唤醒了我，将我带入一个新的世界。”