复杂胫骨平台骨折的手术体会

王鸿雁 高志军

复杂胫骨平台骨折的手术体会

王鸿雁 高志军

目的 探讨复杂胫骨平台骨折手术的临床结果, 总结影响术后疗效的相关因素。方法 39例胫骨平台骨折均采用切开复位内固定手术, 涉及胫骨后柱骨块者在后内、后外侧入路直视下复位后钢板螺钉内固定, 塌陷缺损处自体或同种异体骨植骨。结果 39例获随访6~21 个月, 膝关节功能按HSS评分法评定：优23 例, 良12 例, 可4 例, 优良率89.7%。结论 术前三维CT 重建了解骨折程度和类型, MRI检查了解半月板、韧带、软骨损伤情况, 对有胫骨后侧骨折块在后内、后外侧入路直视下复位固定,术中骨折的解剖复位、稳定的内固定、修复损伤或失稳半月板、损伤韧带, 术后正确的关节功能康复治疗是影响患者术后疗效的主要因素。

胫骨平台骨折；内固定；切开复位

复杂胫骨平台骨折常导致胫骨平台的压缩、塌陷和劈裂, 并伴有半月板、韧带损伤, 如果治疗不当会造成创伤性关节炎、关节失稳以及功能障碍等并发症。自2009 年1 月~2012年12 月作者收治39例复杂胫骨平台骨折,按Schatzker 分型［1］：Ⅳ型7 例, Ⅴ型23 例, Ⅵ型9例；按罗从风［2］三柱分型：内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折23例, 内侧柱伴后侧柱骨折7 例, 外侧柱伴后侧柱骨折9 例, 合并半月板损伤23例, 内、外侧副韧带、前后交叉韧带损伤27例,手术治疗39 例胫骨平台骨折, 疗效满意, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例, 均为新鲜骨折, 男25 例, 女14 例；年龄23~67岁, 平均37 岁。先行X 线片明确诊断为胫骨平台骨折后行三维CT 进行重建及MRI检查。骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型7 例, Ⅴ型23 例, Ⅵ型9例；按三柱分型：内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折23例, 内侧柱伴后侧柱骨折7 例, 外侧柱伴后侧柱骨折9 例, 合并半月板损伤23例, 内、外侧副韧带、前后交叉韧带损伤27例。胫骨平台骨折易发生张力性水疱, 应在水肿减轻后手术, 这样可更清晰的暴露术野, 从而使骨折部位复位良好, 并减少并发感染。本组病例均在伤后7~13 d肿胀消退后手术。

1.2 手术方法 椎管内麻醉满意后取俯卧位, 上气囊止血带, 根据三柱理论采用如下手术入路：后内侧入路在胫骨后内侧缘, 向前牵拉或切断鹅足［3］, 向外侧牵拉腓肠肌内侧头、腘血管、胫神经, 显露出后内侧柱。后外侧入路采用仲飙的手术入路［4］：在腘窝横纹外侧向远端作10 cm 直切口, 保护切口内的腓总神经和腓肠外侧皮神经, 向内侧牵拉腓肠肌外侧头、腘动静脉、胫神经、腘肌,暴露胫骨平台后外侧柱。直视下复位劈裂、塌陷的骨折块, 克氏针临时固定, C 型臂透视,关节面、力线复位满意, 植入自体骨或者异体骨, 用塑行良好的接骨板分别固定胫骨后内侧柱和后外侧柱［5］。对于合并胫骨平台前内侧、前外侧骨折, 可通过后内侧切口及附加前外侧切口给予接骨板固定。缝合损伤或移位半月板、撕裂内侧副韧带, 冲洗关节腔后缝合切口, 留置负压引流。术中缝合损伤或移位半月板、撕裂内侧副韧带的患者术后支具保护6周。术后切口引流24~48 h, 无支具固定者拔除引流后开始行膝关节功能锻炼。

2 结果

39例均获得随访6~21 个月, 平均11 个月。膝关节功能按HSS评分法评定：优23 例, 良12 例, 可4 例, 优良率89.7%。4例可的患者是在手术后出现僵直,尽管给予强化康复训练,半年后活动度仍<90°,行小切口松解后功能恢复良好。

3 讨论

3.1 对于胫骨平台骨折, 三维CT 图像从各个角度观察骨折的部位、范围和重建骨折形态, 可显示出胫骨平台骨折线的走向和骨折片的移位方向［6］, 可准确地显示平台塌陷的部位及面积［7］；根据胫骨平台骨折的部位划分内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折, 来确定手术入路；帮助术前选择内固定种类,确定内固定位置。

3.2 重视胫骨平台后髁骨块的治疗 后柱骨折是由膝关节在半屈曲位或屈曲位时遭受垂直或内、外翻应力, 平台后方受到股骨髁撞击所致［8］。常规的切口对后柱骨块显露困难,需要在后内、后外侧入路直视下复位和固定。

3.3 重视半月板、内侧副韧带损伤的修复 Shephard等［9］报道在无移位胫骨平台骨折韧带损伤的发生率为90%, 其中80%有半月板撕裂, 40%有韧带断裂。本组病例术中半月板撕裂或移位占59%, 韧带损伤占69.2%, 一期缝合撕裂或失稳半月板、撕裂内侧副韧带, 其他韧带损伤留待二期重建。

3.4 重视术后康复训练 术后早期康复训练可以有效预防关节僵硬。除术中缝合损伤半月板［10］、撕裂内侧副韧带的患者术后支具保护6周外, 其他胫骨平台损伤内固定术后患者要进行持续功能锻炼来够防止关节粘连和僵直,并有效预防深静脉血栓形成.

［1］ Schatzker J, McBroom R, Bruce D.The tibial plateau fracture.TheToronto experience 1968-1975.Clin OrthoPRelat Res, 1979, 138:94-104.

［2］ Luo CF, Sun H, Zhang B, et al.Three column fixation for complextibial plateau fractures.J OrthoPTrauma, 2010,24(11):683-692.

［3］ 危杰, 刘瑶, 吴新宝.骨折治疗的 AO 原则.上海:科技出版社, 2010:615.

［4］ 仲飙,张弛,孙辉,等.后外侧联合后内侧入路治疗复杂胫骨平台后柱骨折的临床研究.中国骨与关节损伤杂志, 2012,27 (10):900.

［5］ 孙辉,罗从风.中国人正常胫骨近端后侧形态学测量.上海医学, 2008,31(5):336-338.

［6］ 李占军,周智洋,陈少明,等.多层螺旋CT 对胫骨平台骨折分型的诊断价值.中国骨与关节损伤杂志, 2011,26(9):854-855.

［7］ Mcenery,Wilson AJ,Pilgram TK,et al.Fractures of the tibial plateau:value of spiral CT coronal plane reconstruction for detectingdisplacement in vitro.Roentgenol, 1994,163(5):1177-1181.

［8］ 张成亮,陈德权,谭诗平,等.后侧入路钢板内固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2011,26(2):155-156.

［9］ Shepherd L, Abdollahi K, Lee J, et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging.Journal of orthopaedic trauma, 2002, 16(9):628-631.

［10］ 赵金忠.膝关节重建外科学.河南科学技术出版社, 2007:219.

471000 河南省洛阳正骨医院(王鸿雁)；郑州人民医院骨科(高志军)