脑脊液置换加鞘内注射地塞米松治疗丘脑出血破入脑室的临床分析

李建辉

（河南科技大学第二附属医院神经内科，河南 洛阳 471000）

脑脊液置换加鞘内注射地塞米松治疗丘脑出血破入脑室的临床分析

李建辉

（河南科技大学第二附属医院神经内科，河南 洛阳 471000）

目的探讨脑脊液置换加鞘内注射地塞米松治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效与安全性。方法随机将62例患者分为治疗组（32例）和对照组（30例），均给予常规治疗，如止血、降颅压、抗感染、防止血管痉挛及其他对症支持及合理护理。治疗组在24 h内施行第1次腰穿脑脊液置换术，并予鞘内注射地塞米松，每天1次，共5～7次。结果治疗组疗效优于对照组，治疗组头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状消失时间为（6±2）d，对照组为（11±4）d，差异具有显著性（P＜0.05），两组在各种常见并发症的发生率、治疗有效率及病死率上差异有显著性（P＜0.05）。结论采用脑脊液置换加鞘内注射地塞米松治疗丘脑出血破入脑室，能够清除血管活性物质，缩短病程，减少并发症，降低致残率及病死率，提高患者生活质量，方法简便易行，值得进一步推广。

脑脊液置换；鞘内注射；丘脑出血破入脑室

丘脑是高血压性脑出血的常见部位，占脑出血患者的12%～14%，一旦出血极易破入脑室系统，特别是第三、第四脑室，继发脑室积血或蛛网膜下腔出血，导致梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗死及脑疝等继发症状，病死率极高[1]。以往对较大的丘脑血肿多行开颅手术清除血肿，其手术创伤大，再出血机会多，术后并发症多，术后恢复较差，病死率及致残率高。自2008年1月至2011年1月，我科采用脑脊液置换加鞘内注射地塞米松治疗丘脑出血破入脑室，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2008年1月至2011年1月期间，在我院住院的患者共62例，经头颅CT检查，可诊断为丘脑出血破入脑室。根据头颅CT的检查结果及公式，对血肿量进行计算：轻度积血＜10 mL，有30例；中度积血10～20 mL，有29例；重度积血＞20 mL，有3例。

随机将62例患者分为治疗组和对照组，治疗组共32例患者，对照组共30例患者。治疗组共有男性18例，女性14例，年龄46～70岁（60.5±9.8）；对照组共有男性17例，女性13例，年龄48～75岁（59 ±10.0）。根据在1995年全国第四届脑血管病学术会议上制定的“脑卒中神经功能缺损评分标准”[2]，治疗组中轻型的有14例，中型的有17例，重型的仅1例；对照组中轻型的有15例，中型的有12例，重型的仅3例。所有患者均在发病后的5～61 h前来医院就诊，平均（18.2 ±14.5）h。两组在性别、年龄、病程、既往史、出血量等方面无差异，具有可比性。

1.2 方法

保证所有患者绝对卧床休息，合理饮食、保持安静、大小便通畅，并应用脱水剂和止血药等，维持机体水电解质的平衡，并预防感染。在此基础上，为治疗组患者予以脑脊液（CSF）置换，腰椎穿刺成功后，测量患者的脑脊液压力，若＞200 mm H2O，则可用20%甘露醇125 mL+速尿40 mg做快速静脉滴注，而后放脑脊液，此时不完全拔出穿刺的针芯，应控制滴速在10～15滴/分，放出脑脊液约5 mL后，注入5 mL生理盐水，大约5 min后，照此方法反复置换20～30 mL，最后在鞘内注入地塞米松5 mg，每天1次，共5～7次。术后嘱咐患者去枕平卧6 h，密切观察。

1.3 临床疗效观察

1.3.1 治疗期间

并发症治疗后均复查头部CT并随访2～6个月，对治疗期间常见的并发症进行比较，并对两组头痛、恶心、呕吐等颅高压症状消失时间进行比较，检验两组疗效的差异性[3]。

1.3.2 临床疗效的判定标准

①基本治愈：脑室及脑实质的血液能够被完全吸收，脑室系统无扩张，症状、体征消失，生活自理；②显效：脑室及脑实质血液能够被完全吸收，脑室系统无扩张，症状、体征有明显改善，患肢的肌力提高了2级以上；③有效：脑室系统的血液能够被完全吸收，脑实质的血液大部分能够被吸收，症状有所改善，患肢的肌力提高不足1级；④无效：脑室系统和脑实质的血液只有部分被吸收，症状、体征无改善，甚至恶化。

1.3.3 统计学方法

采用χ2检验，分析两组的治疗、转归情况。

2 结 果

2.1 两组病例治疗期间并发症发生情况

对两组出现的并发症进行比较，治疗组的并发症发生率显著较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状消失时间为（6±2）d，对照组为（11±4）d，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组病例治疗转归情况

比较两组病例的住院治疗时间为7～50 d，平均为22.5 d。治疗组治疗的总有效率为（82.9%）较对照组（58.3%）有明显差异（P＜0.05），病死率则低于对照组，两组治疗转归差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 治疗组与对照组常见并发症比较n（%）

表2 治疗组与对照组治疗转归n（%）

2.3 不良反应

于鞘内注射地塞米松后，有2例患者出现一过性下肢麻木，为神经根刺激症状，进行密切观察或给予镇静剂后，症状很快缓解，其他患者无不适。

3 讨 论

丘脑为脑出血的好发部位。由于丘脑的复杂结构及毗邻关系供血动脉等原因，出血极易破入脑室，临床表现复杂多样，病死率、致残率高。出血可造成梗阻性脑积水，导致恶性颅内压增高，丘脑结构被破坏，影响植物神经中枢，损害多个脏器的功能，并导致中枢性高热。在治疗方法上，经研究者的探讨，开颅手术能够清除血，缓解颅压，对部分病例有效，但丘脑的解剖位置较深，损伤较大，并发症较多，疗效仍不甚满意[4]。而脑脊液置换加鞘内注射地塞米松针充分体现了治疗丘脑出血损伤小、并发症少及恢复较快的优势。

总的来说，有以下优点：①使颅内压迅速降低，对脑疝起到预防作用；②改善脑脊液的循环状态，使脑室系统不致阻塞，防止脑积水；③清除血管活性物质，减少其对机体的有害刺激；④每次置换终末时注入地塞米松，有抗炎、抗自由基、减少渗出、预防蛛网膜粘连、减轻脑积水等并发症的作用。同时也要提醒注意，脑脊液置换术单次操作时间较长，且需反复进行，必须严格无菌操作，避免多次穿刺同—部位，以防止中枢神经系统感染、脑脊液渗漏。同时，放脑脊液时，要用针头半堵住出口，以便控制速度，在鞘内注入生理盐水时，速度也要放慢，防止脑疝形成[5-7]。本次研究结果表明，脑脊液置换加鞘内注射地塞米松在治疗丘脑出血破入脑室的治疗中是极其有效的，在缓解颅内高压症状，消除血管活性物质，减少并发症，降低致残率及病死率，提高生活质量等方面有较好疗效，操作简便，无需尖端设备，方法安全有效，值得基层医院推广。

[1] 刘鸣.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:175-179.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中国实用内科杂志,1997,17(5):313.

[3] 范玉兰,卢瑛,赵姝哲.脑脊液置换鞘内注射地塞米松治疗老年人脑室内出血疗效观察[J].中国误诊学杂志,2005,5(3):517.

[4] 刘胜达,刘浩,王海鹏,等.32例丘脑出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):103.

[5] 贾龙斌.侧脑室引流并腰穿脑脊液交换术治疗重症脑室出血临床观察[J].中风与神经疾病杂志,2000,17(5):312.

[6] 张黎明,李黔宁.早期脑脊液置换治疗原发性蛛网膜下腔出血38例临床观察[J].中国实用神经病学杂志,2007,10(1):12-14.

[7] Chen H C,Chuang C C,Tzaan W C,et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of obstructive hydrocephalus secondary to hypertensive intraventricular hemorrhage[J].Neurol India,2011, 59(6):364-368.

R743.3

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1671-8194（2014）17-0251-02