腹腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕

易姗祺++++++顾荣花++++++胡彩华++++++胡红波++++++罗萍香++++++胡卫忠++++++钟永红

[摘要] 目的 研究腹腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的效果。 方法 选择我院92例疑似输卵管性不孕患者，采用腹腔镜下输卵管逆行插管治疗，同时选择常规治疗的62例患者作为对照组，随访6-30个月，观察输卵管阻塞率及宫内妊娠率。 结果 观察组与对照组疏通率分别为90.18%、91.78%；差异无显著性（P>0.05）。随访6～30个月，观察组12个月、30个月妊娠率明显高于对照组，再阻塞率明显低于对照组（P<0.05）。结论 输卵管逆行插管有利于患者壶腹部、输卵管伞端梗阻的疏通，提高宫内妊娠率。

[关键词] 腹腔镜；逆行插管；宫腔镜插管；输卵管性不孕

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0146-03

输卵管是女性的重要生殖器官，输卵管通畅与否直接影响到女性的生育能力。据相关女性不孕的资料调查显示，在不孕女性中，输卵管因素占20%～60%，而近年来还有增加趋势，因此，对输卵管性不孕的研究一直是临床的重要课题，也是不孕症治疗的难点之一。传统的输卵管性不孕症的治疗以输卵管碘油造影术和输卵管通液术为主，但由于通液术可能造成输卵管破裂大出血，反而会加重输卵管阻塞程度而极少采用，碘油造影术盲目性较高，临床应用效果均不理想。随着腹腔镜与宫腔镜应用范围的扩大，两种技术联合应用在妇产科领域取得了不菲的成绩[1]，大大提高了治疗的有效性与安全性。为了提高宫内妊娠率，降低输卵管疏通后再阻塞率，本研究采用腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管治疗输卵管性不孕，对应用效果及可行性进行观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2009年1月～2010年1月92例疑似输卵管性不孕患者，作为观察组，共计有输卵管180条（4例患者因输卵管异位妊娠，患侧输卵管被切除）；同时选择同期采用宫腹腔镜联合输卵管疏通术治疗的62例患者作为对照组，共计有输卵管122条（2例患者因输卵管异位妊娠，患侧输卵管被切除）；两组患者在年龄、病程、不孕原因等方面差异无显著性（P>0.05）。见表1。

表1 两组输卵管性不孕患者一般资料比较

1.2纳入及排除标准

本研究经院伦理委员会批准，所有患者均自愿接受腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管治疗，且月经规律，并在知情同意书上签字，所有患者配偶精液均正常；同时排除合并子宫内膜异位症、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等因素导致的不孕症患者。排除糖尿病、阻塞性肺疾病、严重高血压及冠心病患者。

1.3诊断方法

所有患者均以不孕就诊，先行输卵管通液术不通后，建议行输卵管造影，均显示异常，所有患者均入院行腹腔镜联合宫腔镜诊治。

1.4治疗方法

1.4.1治疗设备 腹腔镜（德国Ackermann公司）；宫腔镜（沈阳医用光学仪器厂）及其配套的机械性手术器械。

1.4.2术前准备 所有患者术前均取阴道和宫颈分泌物检查，对于合并宫颈炎、阴道炎的患者先进行治疗，痊愈后择期手术。手术时间均选择在月经干净后2～5d，术前常规肝肾功能、心电图、心肺透视，术前常规预防性抗菌药物应用，术前6h禁食，4h禁饮，清洁灌肠，术前30min予0.5mg阿托品和0.1g鲁米那钠肌肉注射，再予低位硬膜外阻滞麻醉联合静脉麻醉。

1.4.3观察组治疗方法 本组92例患者腹腔镜下输卵管逆行插管，于镜下观察腹腔盆腔情况，宫腔镜下输卵管插管，从两侧分别注入亚甲蓝稀释液对输卵管通畅情况进行判断，硬膜外导管从伞端逆行插入输卵管，同时与宫腔镜下插入的导丝配合，根据输卵管积水、阻塞对症行输卵管松解术、输卵管造口术及输卵管伞端成形术。术后3个月每月行宫腔镜下插管通液或输卵管通液1次，内加丁胺卡那霉素0.2g。术后根据患者盆腔及子宫病变选择合适的抗菌药物治疗3～7d，

1.4.4对照组治疗方法 本组62例患者置输卵管通液管，置入腹腔镜常规检查腹腔与盆腔情况，对卵巢、输卵管、子宫进行探查，发现盆腔、输卵管远端病变则实施相应手术，如输卵管远端阻塞则行输卵管造口术，盆腔粘连则行粘连分解术，输卵管近端阻塞行经宫腔导丝介入疏通术，然后于腹腔镜监视下行宫腔镜检查，对宫腔内情况进行了解，发现宫腔粘连则行分粘术，术后根据患者盆腔及子宫病变选择合适的抗菌药物治疗3～7d。

1.5观察指标

所有患者均随访6～30个月，观察两组6个月、12个月、30个月输卵管阻塞率及宫内妊娠率。输卵管通畅：美蓝推注无阻力，宫腔内无美蓝返流，美蓝液在输卵管内充盈并经伞部流出；通而不畅：美蓝推注有一定阻力，宫腔内有部分美蓝返流，美蓝液在输卵管内充盈，反复加压推注后伞端有少量美蓝液呈水滴状流出；输卵管不通：美蓝推注有明显阻力，宫腔内美蓝全部返流，美蓝液在输卵管内充盈，反复加压推注后伞端无美蓝液流出[2]。疏通率=通畅率+通而不畅率。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用分组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1两组输卵管性不孕患者治疗效果比较

经诊断，观察组与对照组输卵管阻塞数分别为112条和73条，分别采用不同手段诊治后，观察组与对照组疏通率分别为90.18%、91.78%；两组比较差异无显著性（P>0.05）。见表2。

表2 两组输卵管性不孕患者分别采用两种方法治疗后效果比较[n（%）]

注：两组比较具有统计学意义（*P <0.05）

2.2妊娠率与阻塞率比较

所有患者均随访6～30个月，观察组6个月、12个月、30个月妊娠率分别为13.04%、28.26%、33.69%；再阻塞率分别为5.43%、7.61%、11.96%；观察组12个月、30个月妊娠率明显高于对照组，再阻塞率明显低于对照组，两组比较差异具有显著性（P<0.05）。见表3。endprint

表3 两组输卵管性不孕患者随访过程中妊娠与阻塞情况比较[n（%）]

注：两组比较具有统计学意义（*P <0.05）

3讨论

女性生殖系统包括输卵管、子宫、阴道等器官[3]。其中输卵管在女性妊娠中有着举足轻重的作用。近年来，我国不孕不育患者呈上升趋势，其中20%～60%是输卵管性不孕所致[4]。由于输卵管结构复杂，导致不孕的原因众多，主要原因是盆腔粘连和输卵管梗阻。输卵管梗阻发生的原因多为子宫内膜异位症和生殖道感染，盆腔粘连主要是由于需氧菌和厌氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致[5]。近年来，性传播疾病的发病率不断攀升，也是输卵管性不孕的重要原因之一。因此，输卵管性不孕是目前临床不孕症诊治中较棘手的一种，也是女性不孕不育研究的重点和难点[6]。传统治疗输卵管性不孕的方法主要有子宫输卵管碘油造影术和输卵管通液术，两种方法都有一定的局限性，前者操作简单，能全面了解子宫情况，但造影剂黏稠，难以通过输卵管狭窄部，影响了对梗阻部位的判断，而且患者使用过程中不良反应较大；后者无法准确反映输卵管的形态、功能，存在较大的盲目性[7]。介入治疗对间质部阻塞效果较好，但治疗过程中患者会接受大量的X射线，使之在较长一段时间内不能受孕。手术治疗不仅创伤大，而且容易出现新的粘连。

腹腔镜联合宫腔镜介入诊治输卵管性不孕是目前最准确及最有效的方法[8，9]。腹腔镜具有4～6倍的放大效果，可直接观察盆腔和宫腔，确诊病灶后可直接进行粘连分离及远端造口，通过腹腔镜对输卵管远端进行观察，可确诊远端是否通畅，且腹腔镜直视下可清楚地看到美蓝的滞留部位，从而可对梗阻部位精确判断[10]。而腹腔镜下硬膜外导管从伞端逆行插入输卵管内进行疏通联合宫腔镜下输卵管插入的导丝配合，有利于壶腹部、输卵管伞端的梗阻部位的疏通。对于没有临床症状及体征的子宫内膜异位灶、多囊卵巢清晰可辨。两组患者分别采用宫腹腔镜联合输卵管疏通术治疗与腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管治疗的效果显示，观察组与对照组疏通率分别为90.18%、91.78%；两组比较差异无显著性，提示两种方法均可使阻塞的输卵管再通。所有患者均随访6～12个月，观察组6个月、12个月、30个月妊娠率分别为13.04%、28.26%、33.69%；再阻塞率则分别为5.43%、7.61%、11.96%；观察组12个月、30个月妊娠率明显高于对照组，再阻塞率明显低于对照组，两组比较差异具有显著性，结果提示，腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管更具优势。

在腹腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的过程中，笔者总结出以下优点。一是腹腔镜观察病变准确直观；二是腹腔镜与宫腔镜联合，可以优势互补，对于输卵管近端的诊断可由宫腔镜来弥补，间质部梗阻可由宫腔镜完成；三是还可判断宫颈病变。综上所述，腹腔镜与宫腔镜联合，手术在腹腔镜下完成，一方面难度较大的宫腔镜检查或手术在腹腔镜监护下进行。可确保手术的安全性，同时腹腔镜下输卵管逆行插管，可提高宫内妊娠率。但腹腔镜是一种有创检查，在临床应用时费用较高，仍然有少数患者出现并发症，同时具有一定的适应证范围，如内膜损伤严重、严重盆腔粘连患者不适宜采用此方法治疗，因此，在应用时应根据患者的情况进行选择。

[参考文献]

[1] 李长东，段华，刘芸，等. 宫腔镜联合腹腔镜诊治输卵管性不孕167例分析[J]. 中国妇幼保健，2009，24（19）：2724-2726.

[2] 沈念春，何造雄，曾琼，等. 3种方式治疗输卵管性不孕的临床效果及影响因素分析[J]. 中国计划生育学杂志，2011，19（2）：101-105.

[3] 王冬霞，元晓春. 宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕的围手术期护理[J]. 激光杂志，2012，33（5）：91.

[4] 龚衍，曾玖芝，李运星，等. 宫腔镜和腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（1）：40-43.

[5] 帅建刚，颜莹，董巨浪，等. 宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕[J]. 中国医药导报，2010， 7（19）：47-48.

[6] 金苏君. 宫腔镜腹腔镜联合治疗输卵管性不孕临床分析[J]. 中国医师进修杂志，2009，32（18）：45-46.

[7] 唐雄志，罗兆芹，邓艳红，等. 宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析[J]. 中国内镜杂志，2010，16（3）：300-302.

[8] 周贤梅. 宫腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例疗效观察[J]. 疑难病杂志，2010，9（9）：711-712.

[9] 韩玉斌，陈露诗，张四友，等. 宫腔镜下输卵管插管通液术在输卵管性不孕治疗中的应用[J]. 中国内镜杂志，2010， 16（5）：485-487.

[10] 王玉珍，赵金花，金凤，等. 宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例分析[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（10）：910-911.

（收稿日期：2013-08-26）endprint

表3 两组输卵管性不孕患者随访过程中妊娠与阻塞情况比较[n（%）]

注：两组比较具有统计学意义（*P <0.05）

3讨论

女性生殖系统包括输卵管、子宫、阴道等器官[3]。其中输卵管在女性妊娠中有着举足轻重的作用。近年来，我国不孕不育患者呈上升趋势，其中20%～60%是输卵管性不孕所致[4]。由于输卵管结构复杂，导致不孕的原因众多，主要原因是盆腔粘连和输卵管梗阻。输卵管梗阻发生的原因多为子宫内膜异位症和生殖道感染，盆腔粘连主要是由于需氧菌和厌氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致[5]。近年来，性传播疾病的发病率不断攀升，也是输卵管性不孕的重要原因之一。因此，输卵管性不孕是目前临床不孕症诊治中较棘手的一种，也是女性不孕不育研究的重点和难点[6]。传统治疗输卵管性不孕的方法主要有子宫输卵管碘油造影术和输卵管通液术，两种方法都有一定的局限性，前者操作简单，能全面了解子宫情况，但造影剂黏稠，难以通过输卵管狭窄部，影响了对梗阻部位的判断，而且患者使用过程中不良反应较大；后者无法准确反映输卵管的形态、功能，存在较大的盲目性[7]。介入治疗对间质部阻塞效果较好，但治疗过程中患者会接受大量的X射线，使之在较长一段时间内不能受孕。手术治疗不仅创伤大，而且容易出现新的粘连。

腹腔镜联合宫腔镜介入诊治输卵管性不孕是目前最准确及最有效的方法[8，9]。腹腔镜具有4～6倍的放大效果，可直接观察盆腔和宫腔，确诊病灶后可直接进行粘连分离及远端造口，通过腹腔镜对输卵管远端进行观察，可确诊远端是否通畅，且腹腔镜直视下可清楚地看到美蓝的滞留部位，从而可对梗阻部位精确判断[10]。而腹腔镜下硬膜外导管从伞端逆行插入输卵管内进行疏通联合宫腔镜下输卵管插入的导丝配合，有利于壶腹部、输卵管伞端的梗阻部位的疏通。对于没有临床症状及体征的子宫内膜异位灶、多囊卵巢清晰可辨。两组患者分别采用宫腹腔镜联合输卵管疏通术治疗与腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管治疗的效果显示，观察组与对照组疏通率分别为90.18%、91.78%；两组比较差异无显著性，提示两种方法均可使阻塞的输卵管再通。所有患者均随访6～12个月，观察组6个月、12个月、30个月妊娠率分别为13.04%、28.26%、33.69%；再阻塞率则分别为5.43%、7.61%、11.96%；观察组12个月、30个月妊娠率明显高于对照组，再阻塞率明显低于对照组，两组比较差异具有显著性，结果提示，腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管更具优势。

在腹腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的过程中，笔者总结出以下优点。一是腹腔镜观察病变准确直观；二是腹腔镜与宫腔镜联合，可以优势互补，对于输卵管近端的诊断可由宫腔镜来弥补，间质部梗阻可由宫腔镜完成；三是还可判断宫颈病变。综上所述，腹腔镜与宫腔镜联合，手术在腹腔镜下完成，一方面难度较大的宫腔镜检查或手术在腹腔镜监护下进行。可确保手术的安全性，同时腹腔镜下输卵管逆行插管，可提高宫内妊娠率。但腹腔镜是一种有创检查，在临床应用时费用较高，仍然有少数患者出现并发症，同时具有一定的适应证范围，如内膜损伤严重、严重盆腔粘连患者不适宜采用此方法治疗，因此，在应用时应根据患者的情况进行选择。

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[8] 周贤梅. 宫腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例疗效观察[J]. 疑难病杂志，2010，9（9）：711-712.

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[10] 王玉珍，赵金花，金凤，等. 宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例分析[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（10）：910-911.

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表3 两组输卵管性不孕患者随访过程中妊娠与阻塞情况比较[n（%）]

注：两组比较具有统计学意义（*P <0.05）

3讨论

女性生殖系统包括输卵管、子宫、阴道等器官[3]。其中输卵管在女性妊娠中有着举足轻重的作用。近年来，我国不孕不育患者呈上升趋势，其中20%～60%是输卵管性不孕所致[4]。由于输卵管结构复杂，导致不孕的原因众多，主要原因是盆腔粘连和输卵管梗阻。输卵管梗阻发生的原因多为子宫内膜异位症和生殖道感染，盆腔粘连主要是由于需氧菌和厌氧菌并存或多种厌氧菌混合感染所致[5]。近年来，性传播疾病的发病率不断攀升，也是输卵管性不孕的重要原因之一。因此，输卵管性不孕是目前临床不孕症诊治中较棘手的一种，也是女性不孕不育研究的重点和难点[6]。传统治疗输卵管性不孕的方法主要有子宫输卵管碘油造影术和输卵管通液术，两种方法都有一定的局限性，前者操作简单，能全面了解子宫情况，但造影剂黏稠，难以通过输卵管狭窄部，影响了对梗阻部位的判断，而且患者使用过程中不良反应较大；后者无法准确反映输卵管的形态、功能，存在较大的盲目性[7]。介入治疗对间质部阻塞效果较好，但治疗过程中患者会接受大量的X射线，使之在较长一段时间内不能受孕。手术治疗不仅创伤大，而且容易出现新的粘连。

腹腔镜联合宫腔镜介入诊治输卵管性不孕是目前最准确及最有效的方法[8，9]。腹腔镜具有4～6倍的放大效果，可直接观察盆腔和宫腔，确诊病灶后可直接进行粘连分离及远端造口，通过腹腔镜对输卵管远端进行观察，可确诊远端是否通畅，且腹腔镜直视下可清楚地看到美蓝的滞留部位，从而可对梗阻部位精确判断[10]。而腹腔镜下硬膜外导管从伞端逆行插入输卵管内进行疏通联合宫腔镜下输卵管插入的导丝配合，有利于壶腹部、输卵管伞端的梗阻部位的疏通。对于没有临床症状及体征的子宫内膜异位灶、多囊卵巢清晰可辨。两组患者分别采用宫腹腔镜联合输卵管疏通术治疗与腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管治疗的效果显示，观察组与对照组疏通率分别为90.18%、91.78%；两组比较差异无显著性，提示两种方法均可使阻塞的输卵管再通。所有患者均随访6～12个月，观察组6个月、12个月、30个月妊娠率分别为13.04%、28.26%、33.69%；再阻塞率则分别为5.43%、7.61%、11.96%；观察组12个月、30个月妊娠率明显高于对照组，再阻塞率明显低于对照组，两组比较差异具有显著性，结果提示，腹腔镜下输卵管逆行插管联合宫腔镜下输卵管插管更具优势。

在腹腔镜下输卵管逆行插管治疗输卵管性不孕的过程中，笔者总结出以下优点。一是腹腔镜观察病变准确直观；二是腹腔镜与宫腔镜联合，可以优势互补，对于输卵管近端的诊断可由宫腔镜来弥补，间质部梗阻可由宫腔镜完成；三是还可判断宫颈病变。综上所述，腹腔镜与宫腔镜联合，手术在腹腔镜下完成，一方面难度较大的宫腔镜检查或手术在腹腔镜监护下进行。可确保手术的安全性，同时腹腔镜下输卵管逆行插管，可提高宫内妊娠率。但腹腔镜是一种有创检查，在临床应用时费用较高，仍然有少数患者出现并发症，同时具有一定的适应证范围，如内膜损伤严重、严重盆腔粘连患者不适宜采用此方法治疗，因此，在应用时应根据患者的情况进行选择。

[参考文献]

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[4] 龚衍，曾玖芝，李运星，等. 宫腔镜和腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（1）：40-43.

[5] 帅建刚，颜莹，董巨浪，等. 宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕[J]. 中国医药导报，2010， 7（19）：47-48.

[6] 金苏君. 宫腔镜腹腔镜联合治疗输卵管性不孕临床分析[J]. 中国医师进修杂志，2009，32（18）：45-46.

[7] 唐雄志，罗兆芹，邓艳红，等. 宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床分析[J]. 中国内镜杂志，2010，16（3）：300-302.

[8] 周贤梅. 宫腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例疗效观察[J]. 疑难病杂志，2010，9（9）：711-712.

[9] 韩玉斌，陈露诗，张四友，等. 宫腔镜下输卵管插管通液术在输卵管性不孕治疗中的应用[J]. 中国内镜杂志，2010， 16（5）：485-487.

[10] 王玉珍，赵金花，金凤，等. 宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102例分析[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（10）：910-911.

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