子宫动脉高位阻断在腹腔镜下次全子宫切除术中的临床意义

王卫星++++++邓秀娟++++++杨帆++++++杨腊枝

[摘要]目的 探讨子宫动脉高位阻断在腹腔镜下次全子宫切除术中的临床意义。 方法 收集我院2010年6月～2013年6月腹腔镜下次全子宫切除术100例患者的临床资料，随机分为研究组和对照组，研究组术中子宫血管处理采用子宫动脉高位阻断法，对照组子宫血管处理采用宫颈套扎法。比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术中术后宫颈残端出血发生率、术后性生活满意度。结果 两组手术时间、术后肛门排气时间、术中术后宫颈残端出血发生率、术后性生活满意度比较差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜下次全子宫切除术中应用子宫动脉高位阻断较宫颈套扎法安全，能减少术中出血量，尤其适用于宫颈良性病变患者。

[关键词] 子宫动脉；腹腔镜；次全子宫切除术

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）10-0024-03

腹腔镜下次全子宫切除术是在腹腔镜下切除病变的子宫体而保留正常的部分子宫颈的手术方式，该术式保留了盆腔支持结缔组织的完整性，是治疗子宫良性病变而要求保留宫颈的较好的手术方式[1]。该术式传统子宫血管处理采用宫颈套扎法，存在术中、术后宫颈套扎线滑脱、松动等风险。近年来我院在腹腔镜下次全子宫切除术中应用子宫动脉高位阻断取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2010年6月～2013年6月行腹腔镜下次全子宫切除术100例患者的临床资料（子宫肌瘤65例，子宫腺肌症19例，功能失调性子宫出血16例），其中研究组术中子宫血管处理采用子宫动脉高位阻断法，对照组子宫血管处理采用宫颈套扎法。全部患者均为经产妇，其中月经不规律或内膜回声不均匀，内膜厚≥5 mm者行诊断性刮宫以排除子宫内膜恶性病变可能，均无生育要求，要求行手术治疗且无明显手术禁忌证。

100例患者中子宫体积最大约孕14周。年龄37～48岁，平均38.5岁。术前均详细询问病史， 行妇科检查及彩超（经腹或经阴道检查）了解子宫大小、活动度、病灶大小、位置、质地、有无明显粘连等，本研究对子宫大小相等、年龄相当的病例进行配对，尽量避免因子宫、年龄差距过大等因素引起的手术时间及术中出血量的明显差异。术前均行宫颈细胞学、HPV检测和阴道镜检查排除子宫颈的病变。

1.2 方法

研究组：①腹腔镜下操作器械进入腹腔，②双极电凝剪断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，③充分游离宫旁组织，于输尿管上方分离并双极电凝或4号丝线结扎子宫动脉。同法处理对侧，④剪开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱，⑤于宫颈峡部水平双极电凝宫颈峡部旁子宫血管上升支，⑥旋切宫体取出体外，直至宫颈峡部，如合并宫颈肌瘤则行剔除术，如为子宫腺肌瘤，则旋切至宫颈后无明显病灶为止，⑦将膀胱返折腹膜切缘缝至宫颈残端后壁浆肌层覆盖宫颈残端。

对照组：①腹腔镜下操作器械进入腹腔后，②双极电凝剪断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，③分离宫旁组织，④剪开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱，⑤用自制套扎线套扎宫颈两道，旋切宫体直至套扎线上约0.5～1 cm处，⑥再套扎宫颈残端一道，将宫体旋切取出体外，⑦膀胱返折腹膜切缘缝合至子宫颈残端后壁浆肌层覆盖宫颈残端。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，采用χ2检验（Fisher精确检验）和t检验，计量数据用（x±s）表示，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1相关因素分析

本研究显示：年龄、子宫大小与手术方式的选择无明显相关性（P>0.05）。见表1。

表1 年龄、子宫大小与两组手术方式的关系

2.2手术情况比较

对照组有2例合并宫颈肌瘤，无法行宫颈套扎，后改为子宫动脉高位阻断完成腹腔镜下次全子宫切除术。两组手术均无盆腔脏器损伤，对照组2例术中宫颈套扎线滑脱导致术中血压下降，1例腹腔镜下缝扎止血成功，1例腹腔镜下无法控制出血而中转开腹止血，对照组另有1例术后24h盆腔引流出血液900 mL，血压尚正常，经止血及输血治疗好转。两组手术时间、术后肛门排气时间、术中术后宫颈残端出血例数比较差异无统计学意义（P>0.05），而术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两种手术方式术中、术后情况比较

2.3术后情况比较

术后随访内容主要包括每月阴道是否有少量流血、盆底功能检查情况、比较术后与术前性生活满意程度情况（表3）。随访4～24个月，实验组平均随访12.7个月，无一例失访。对照组平均随访11.9个月，随访期间两组均无明显相关术后并发症发生。

表3 两组手术方式对性生活的影响

3 讨论

临床上对子宫肌瘤、子宫腺肌症常采用手术治疗[2]。随着人们生活质量的提高，保留正常宫颈及完整阴道的次全子宫切除术是大多数子宫切除患者选择的手术方式，腹腔镜下次全子宫切除术能够降低对泌尿系统的损伤[3]。同时宫颈细胞学、组织学及HPV检测技术的临床应用，能够及时筛查宫颈残端癌，从而消除对次全子宫切除术后宫颈残端癌的顾虑，另外腹腔镜手术作为微创手术，有创伤小、恢复快的优点。手术方式的选择是手术成功的关键，可降低术后并发症的发生[4]，使腹腔镜下次全子宫切除术在临床上得以广泛应用。

目前，腹腔镜下次全子宫切除术宫颈残端血管的处理较多采用宫颈套扎法，该法操作简单，容易掌握，但存在术中术后宫颈套扎线滑脱、松动而导致出血增多风险，如套扎线以上组织保留过多，又容易导致术后宫颈残端缺血、坏死、液化等风险，且该术式存在不易同时处理宫颈峡部附近病灶的缺点。为了克服腹腔镜下次全子宫切除术中宫颈套扎法的弊端，研究组在腹腔镜下次全子宫切除术中离断宫颈前不行宫颈套扎止血，而行子宫动脉高位阻断，即在子宫动脉起始部阻断子宫动脉后，子宫和卵巢仍有来自阴道动脉和盆腔的小动脉等侧支循环的血供，从而减少了对卵巢功能的影响[5]。子宫动脉自髂内动脉前支分出后，至子宫侧缘分为上下两支：上支称宫体支，下支称宫颈-阴道支[6]。通过子宫动脉高位阻断，不仅阻断了宫体支血流，还阻断了宫颈-阴道支血流，从而达到离断宫颈前阻断宫颈绝大部分血供的目的，避免了宫颈套扎法的套扎线松动、滑脱导致术中、术后出血风险。也有研究显示子宫动脉营养子宫、卵巢，阻断子宫动脉后，会产生缺血再灌注损伤，从而影响卵巢功能[7]。

本研究对照组中有2例合并宫颈上端肌瘤病例，因无法行宫颈套扎，而改为子宫动脉高位阻断后完成腹腔镜下次全子宫切除术，使得腹腔镜下次全子宫切除术应用更加广泛。研究组与对照组比较，手术时间、术后恢复情况、术后性生活影响方面无明显差异。Tchartchian等[8]研究腹腔镜下子宫切除不同手术方式的选择影响患者术后性生活。Fennessy等[9]研究显示子宫切除后阴道解剖结构的改变会影响患者术后性生活、婚姻质量，甚至生活质量。术中出血量研究组较对照组明显减少，差异有统计学意义，可能与研究组先阻断子宫动脉后离断宫颈旁静脉，从而减少旋切时宫体内淤血有关，还应与对照组存在宫颈套扎线松动、滑脱导致术中宫颈残端出血量增多有关。

综上所述，腹腔镜下行次全子宫切除术，切除病灶同时最大限度地保持了阴道穹隆和宫颈的完整性，维持了正常垂体-卵巢-子宫轴以及盆底的张力[10]，从而保留部分子宫内分泌功能，使部分患者在术后每月仍有少量阴道出血[11]，有助于维持子宫切除术后的女性身心健康及正常性生活。腹腔镜下次全子宫切除术中应用子宫动脉高位阻断，较传统宫颈套扎法安全，可减少术中出血量，使得腹腔镜下次全子宫切除术的适应证更广，尤其适合需同时处理合并宫颈良性病变的腹腔镜下次全子宫切除术，而其更多的优越性有待进一步研究。

[参考文献]

[1] Niro J， Panel P. Management of symptomatic fibroids： role of supracervical hysterectomy and laparoscopy[J]. Gynecol Obstet Biol Reprod（Paris），2011，40（8）：944-952.

[2] Gianluca S，Marini R，Tonoli F，et al. Leiomyoma of oral cavity：case report and literature review[J]. Ann Stomatol （Roma），2011，2（1-2）：9.

[3] Nesbitt-Hawes EM，Maley PE，Won HR，et al. Laparoscopic subtotal hysterectomy：evidence and techniques[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

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[5] 李海霞，张师前. 腹腔镜子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的疗效分析[J]. 山西医科大学学报，2011，42（3）： 263.

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[8] Tchartchian G， Gardanis K， Bojahr B， et al. Postoperative patient satisfaction after laparoscopic supracervical hysterectomy[J]. JSLS， 2013，17（1）：107-110.

[9] Fennessy FM，Kong CY，Tempany CM， et al. Quality-of-life assessment of fibroid treatment options and outcomes[J]. Radiology，2011，259（3）： 785.

[10] 张文萍，朱丹阳. 三种术式对子宫肌瘤患者性生活质量和激素水平的影响[J]. 中国现代医生，2013，51（5）：61.

[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）

本研究对照组中有2例合并宫颈上端肌瘤病例，因无法行宫颈套扎，而改为子宫动脉高位阻断后完成腹腔镜下次全子宫切除术，使得腹腔镜下次全子宫切除术应用更加广泛。研究组与对照组比较，手术时间、术后恢复情况、术后性生活影响方面无明显差异。Tchartchian等[8]研究腹腔镜下子宫切除不同手术方式的选择影响患者术后性生活。Fennessy等[9]研究显示子宫切除后阴道解剖结构的改变会影响患者术后性生活、婚姻质量，甚至生活质量。术中出血量研究组较对照组明显减少，差异有统计学意义，可能与研究组先阻断子宫动脉后离断宫颈旁静脉，从而减少旋切时宫体内淤血有关，还应与对照组存在宫颈套扎线松动、滑脱导致术中宫颈残端出血量增多有关。

综上所述，腹腔镜下行次全子宫切除术，切除病灶同时最大限度地保持了阴道穹隆和宫颈的完整性，维持了正常垂体-卵巢-子宫轴以及盆底的张力[10]，从而保留部分子宫内分泌功能，使部分患者在术后每月仍有少量阴道出血[11]，有助于维持子宫切除术后的女性身心健康及正常性生活。腹腔镜下次全子宫切除术中应用子宫动脉高位阻断，较传统宫颈套扎法安全，可减少术中出血量，使得腹腔镜下次全子宫切除术的适应证更广，尤其适合需同时处理合并宫颈良性病变的腹腔镜下次全子宫切除术，而其更多的优越性有待进一步研究。

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[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）

本研究对照组中有2例合并宫颈上端肌瘤病例，因无法行宫颈套扎，而改为子宫动脉高位阻断后完成腹腔镜下次全子宫切除术，使得腹腔镜下次全子宫切除术应用更加广泛。研究组与对照组比较，手术时间、术后恢复情况、术后性生活影响方面无明显差异。Tchartchian等[8]研究腹腔镜下子宫切除不同手术方式的选择影响患者术后性生活。Fennessy等[9]研究显示子宫切除后阴道解剖结构的改变会影响患者术后性生活、婚姻质量，甚至生活质量。术中出血量研究组较对照组明显减少，差异有统计学意义，可能与研究组先阻断子宫动脉后离断宫颈旁静脉，从而减少旋切时宫体内淤血有关，还应与对照组存在宫颈套扎线松动、滑脱导致术中宫颈残端出血量增多有关。

综上所述，腹腔镜下行次全子宫切除术，切除病灶同时最大限度地保持了阴道穹隆和宫颈的完整性，维持了正常垂体-卵巢-子宫轴以及盆底的张力[10]，从而保留部分子宫内分泌功能，使部分患者在术后每月仍有少量阴道出血[11]，有助于维持子宫切除术后的女性身心健康及正常性生活。腹腔镜下次全子宫切除术中应用子宫动脉高位阻断，较传统宫颈套扎法安全，可减少术中出血量，使得腹腔镜下次全子宫切除术的适应证更广，尤其适合需同时处理合并宫颈良性病变的腹腔镜下次全子宫切除术，而其更多的优越性有待进一步研究。

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[8] Tchartchian G， Gardanis K， Bojahr B， et al. Postoperative patient satisfaction after laparoscopic supracervical hysterectomy[J]. JSLS， 2013，17（1）：107-110.

[9] Fennessy FM，Kong CY，Tempany CM， et al. Quality-of-life assessment of fibroid treatment options and outcomes[J]. Radiology，2011，259（3）： 785.

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[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）