体位变化对正常眼与青光眼眼压的影响

秦丽敏，刘铁城，戴英丽，余继锋

1解放军总医院 眼科，北京 100853；2沈阳市第二中医院 眼科，辽宁沈阳 110101；3北京儿童医院 眼科，北京 100000

体位变化对正常眼与青光眼眼压的影响

秦丽敏1，刘铁城1，戴英丽2，余继锋3

1解放军总医院 眼科，北京 100853；2沈阳市第二中医院 眼科，辽宁沈阳 110101；3北京儿童医院 眼科，北京 100000

目的研究正常人及青光眼患者由坐位改为去枕平卧位时眼压随时间的变动规律。方法选择2012年11月- 2013年1月在本院眼科诊断为青光眼的患者12例(24只眼)，平均年龄(27.5±7.0)岁，选择正常志愿者22例(44只眼)，平均年龄(25.7±4.3)岁。以回弹式眼压计为剂量仪器，患者及正常志愿者测试体位由坐位改为去枕平卧位，并且持续监测去枕平卧位后5 min，10 min，15 min，20 min，25 min及30 min眼压。结果青光眼组坐位眼压为(16.875±9.441) mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，去枕平卧位5 min、10 min、15 min、20 min、25 min及30 min眼压为(24.500±9.200) mmHg、(24.083±9.453) mmHg、(25.333±8.004) mmHg、(25.417±7.902) mmHg、(25.167±9.796) mmHg、(22.417±9.681) mmHg。正常志愿者坐位眼压为(17.409± 2.576) mmHg，去枕平卧位相应时间分别为(24.136±3.550) mmHg、(23.273±2.815) mmHg、(22.682±3.772) mmHg、(21.727± 3.718) mmHg、(18.955±3.415) mmHg、(18.091±3.407) mmHg。青光眼组去枕平卧20 min后眼压增高到最大值，与坐位眼压相比差异有统计学意义(P＜0.05)，继而眼压逐渐下降。正常人去枕平卧5 min后眼压增高至最大值，与坐位眼压相比差异有统计学意义(P＜0.05)，随后眼压逐渐下降。结论青光眼患者及正常人平卧位眼压高于初坐位眼压，两组去枕平卧眼压均先升后降。

青光眼；眼压测量法；眼内压

青光眼是一种以进行性损伤视神经结构及功能为特征的疾病[1]，高眼压是造成大多数青光眼患者视神经损伤的主要原因，。多因素可导致青光眼的发生，增高的眼压(intraocular pressure，IOP)与重要的已知危险因素有关[2-3]。眼压的水平及波动在疾病的发展及进展过程中发挥重要作用，甚至在正常眼压的统计学研究中也可见此作用[4-5]。普遍认为不同的全身或局部因素影响着个体眼压的变化。眼压随体位改变而有波动，青光眼患者的卧位眼压升高值大于正常人，测定不同体位眼压变化有助于青光眼，尤其是低眼压性青光眼的诊断。本文着重对青光眼患者及正常志愿者由坐位改为去枕平卧位后眼压波动情况进行研究。

对象和方法

1 研究对象 2012年11月- 2013年1月在本院眼科诊断为青光眼的患者12例(24只眼)，其中男6例，女6例。年龄17 ～ 33(27.5±7.0)岁。同期22名正常志愿者，其中男11例(22只眼)，女11例(22只眼)，年龄16 ～ 30(25.7±4.3)岁。正常志愿者选择标准：无明显外眼疾患，无眼部手术史，从未使用过影响眼压的药物，无青光眼家族史，血压正常，无明显心血管系统疾病史及全身能够影响眼压的疾病；坐位眼压在正常范围内≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；双眼矫正视力＞0.9。青光眼患者的入选标准：血压正常，无其他眼科及心血管系统疾病史，无全身能够影响眼压的其他疾病；每个病例有明显青光眼特征的眼底改变(C/D＞0.6)和视野损害。

2 测量方法 采用回弹式眼压计。测量时间选择在16：00 ～ 17：00。在相同的光照条件下(暗室)，受检者安静休息15 min后进行测量。所有受试者均先行坐位眼压测量，之后测量去枕平卧5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min眼压值，均先测量右眼后测量左眼。在每个时间点测量3次，取平均值进行统计，若出现极端值，则删除极端值重新测量。

3 统计学分析 使用SPSS16.0软件分别进行t检验和秩和检验，检验水准均为α=0.05。

结 果

1 正常志愿者眼压随体位改变 44只正常眼的坐位眼压平均值为(17.409±2.576) mmHg，卧位各时间点眼压均数与坐位眼压进行两两t检验，结果显示卧位5 ～ 20 min卧位眼压与坐位眼压差异有统计学意义(P＜0.001)(见表1)，从卧位25 min开始差异无统计学意义(P＞0.05)。改变体位成卧位后眼压逐渐升高，到卧位5 min时眼压达到最大值，随后眼压逐渐下降，至25 min眼压恢复至坐位眼压水平，说明体位从坐位改为去枕平卧25 min后眼压逐渐完成了相应的变化过程。44只眼随体位改变的时间过程，见表1。

2 青光眼患者体位改变 24只青光眼的坐位眼压平均值为(16.875±9.441) mmHg，卧位各时间点眼压均数与坐位眼压差值的平均值不符合正态分布，故进行秩和检验，结果显示卧位15 ～ 25 min差值具有统计学意义(P＜0.05)，其余时间点眼压均数与坐位眼压的差值无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。卧位眼压逐渐增高，到20 min达到最大值，随后眼压逐渐下降，至30 min眼压恢复至坐位眼压水平，对青光眼患者而言，去枕平卧30 min后眼压逐渐完成了相应的变化过程。22只眼随体位改变的时间过程，见表1。

3 正常眼、青光眼不同体位眼压比较 正常眼体位改变后不同时间点的平均眼压与青光眼相应时间点的平均眼压在卧位25 min时差异具有统计学意义(P＜0.05)(见表1)，考虑为卧位25 min时青光眼患者眼压增加而正常人眼压逐渐恢复至坐位时水平，故出现该结果。提示正常人眼压随体位改变的时间过程与青光眼患者不同。

讨 论

表1 正常眼眼压和青光眼眼压随体位改变的时间过程Tab. 1 IOP in normal and glaucoma patients

眼内压是眼内容物作用于眼球壁的压力，由眼内容物(房水容量，睫状体血容量，玻璃体容量)和眼球的顺应性(巩膜的强度和眼外肌张力)决定的。眼内容物的多少又受房水生成和回流速率的影响，房水通过Schlemm管排出至静脉。IOP的正常范围为11 ～ 21 mmHg。故房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响IOP[6-9]。同心率、体温、血压等生命体征一样，眼压也存在昼夜波动现象。

众多学者致力于体位变化即从直立位变为水平卧位后眼压波动的研究[10]，认为体位变化对眼压的升高起重要作用。体位的变化会引起眼压的改变，主要与上巩膜静脉压的变化有关。由Goldmann房水动力学公式：To=F/C+EVP可知上巩膜静脉压的变化可以明显影响眼压。正常人上巩膜静脉压为7.6 ～ 14.3 mmHg[11]。当体位从坐位变为卧位时上巩膜静脉压会升高3.6 mmHg[12]，据估计上巩膜静脉压每升高1.00 mmHg，眼压就会升高0.80 mmHg。Blondeau等[13]研究发现上巩膜静脉压在1 d中大致保持恒定，当体位由坐位改为卧位时，可以引起上巩膜静脉压的升高，进而引起眼压的升高。2003年Liu等[14]的研究也证实，患者体位由坐位改为卧位会增加巩膜上静脉压导致眼压升高。一旦巩膜上静脉压增高，眼内组织会经受短暂的充血。值得注意的是，大部分由血管组成的脉络膜此时会膨胀，导致眼内流体力学的改变[15]。有报道证实，在小梁网流出受损的眼睛，巩膜上静脉压的增加可能引起眼压的增加。除此之外，还有人认为上巩膜静脉压的变化还需要考虑到一般眶组织压，视网膜中心静脉压，胸内压甚至紧衣领等。2006年Wozniak等[16]的研表明，正常人卧位眼压较坐位眼压高2.4 mmHg，在青光眼患者两种体位的差值则可高达5.6 mmHg。本研究结果也显示正常人卧位眼压较坐位眼压高约6.7 mmHg，而青光眼患者两种体位的差值约8.3 mmHg，青光眼患者由坐位改为卧位眼压的增高幅度明显高于正常人，符合Wozniak的研究。结果同时也提示，体位变化引起眼压变化的原因中，上巩膜静脉压的变化只是其中的一个主要因素。

Mehdizadeh[17]曾猜测当患者于仰卧位通过测量角膜获取眼内压值时，加载于视盘的眼内压会更高。他认为由于玻璃体的重量，眼球依附的地方(即视盘处)永远会有更多的压力。在一个平均大小的眼球中(眼轴长24 mm)，这部分额外的压力约1.8 mmHg。当在坐位时，压力作用于视网膜下方，角膜受到的压力与视盘相同。但是这种假设还未被证实。

当人体位从坐位改为卧位时，静脉回心血量可增加30.0%，同时伴随着眼动脉压的增高。早在1978年Kridglstein[18]的研究就发现从垂直坐位到卧位平均眼动脉压可增加4.27 mmHg，眼内压增加近3 mmHg。考虑因体位改变全身血流量重新分配，继而脉络膜灌注量增加，眼灌注压增加。Leonard等[19]也认为卧位后眼压上升与脉络膜血流量突然增加有关，而后维持上升则与房水生成增加或流出阻力增加所致。本研究中，随着卧位时间的增加，正常人及青光眼患者的眼压逐渐稳定，并且卧位时间越长，正常人与青光眼患者的眼压与坐位时相比差异越不显著。

除此之外，体位变化引起的眼压改变还考虑体位变化致眼内容积增加[20]，眼内房水排除阻力增加，晶状体位置改变，前房深度变化，小梁网结构的功能障碍[21]，眼球壁的机械阻力等[22]进而引起眼压的变化。同时还有观点认为眼压神经调节中枢位于大脑皮质和间脑，故而体位的变化在神经调节的参与下引起了眼压的改变。

本研究可见，青光眼患者由坐位改为卧位后眼压逐渐升高，至卧位15 min时卧位眼压与坐位眼压的差值有显著的统计学意义，至30 min时卧位眼压与坐位眼压的差值无统计学意义。提示青光眼患者的眼压波动状况，体位变化引起的眼压升高可能在青光眼的视神经损害中起到一定的作用，同时，因体位改变致上巩膜静脉压升高目前临床上没有针对性的药物治疗方法，即抗青光眼药物对上巩膜静脉压无明显作用。甄毅等[23]的研究结果也显示用药后体位的改变仍会对眼压产生影响。在某些患者中，体位的改变会引起眼压的极大改变，一些患者在水平卧位时眼压比直立位时增加了72%。体位变化引起的眼压升高不能通过滴用眼药水(马来酸噻吗洛尔，拉坦前列素，布林佐胺)[24]或者是青光眼手术降低。在青光眼的药物治疗过程中，需要考虑到上巩膜静脉压的影响，调整目标眼压才可能达到理想的治疗效果。

夜间睡眠时体位为卧位，要评价夜间眼压的情况就应该在卧位下进行眼压测量，卧位眼压的增高会影响眼压曲线所测眼压峰值的准确度。根据本研究，青光眼患者在卧位后眼压逐渐升高，至20 min后逐渐下降，故可依据眼压曲线测量的需要，选择合适的测量时间。

水平卧位眼压的改变有个体差异，危险因素例如年龄，全身血管性疾病及青光眼的诊断会增加眼压升高的可能性。青光眼药物或者是手术治疗不能影响眼压的变化。尽管各种研究都有其局限性，一些发现仍可提供一致的观点，进一步完善我们的治疗方针。

1 Gao F， Miller JP， Miglior S， et al. A Joint Model for Prognostic Effect of Biomarker Variability on Outcomes： long-term intraocular pressure （IOP） fluctuation on the risk of developing primary openangle glaucoma （POAG）［J］. JP J Biostat，2011，5（2）：73-96.

2 Leske MC， Heijl A， Hyman L， et al. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial［J］. Ophthalmology，2007， 114（11）： 1965-1972.

3 Miglior S， Torri V， Zeyen T， et al. Intercurrent factors associated with the development of open-angle glaucoma in the European glaucoma prevention study［J］. Am J Ophthalmol， 2007， 144（2）： 266-275.

4 Caprioli J， Coleman AL. Intraocular pressure fluctuation a risk factor for visual field progression at low intraocular pressures in the advanced glaucoma intervention study［J］. Ophthalmology， 2008，115（7）： 1123-1129.e3.

5 Inatani M， Iwao K， Inoue T， et al. Long-term relationship between intraocular pressure and visual field loss in primary open-angle glaucoma［J］. J Glaucoma， 2008， 17（4）： 275-279.

6 Sudheera KS， Bhardwaj N， Yaddanapudi S. Effect of intravenous metoclopramide on intraocular pressure： a prospective， randomized，double-blind， placebo-controlled study［J］. J Postgrad Med，2008， 54（3）： 195-198.

7 Ngo S， Harris A， Siesky BA， et al. Blood pressure， ocular perfusion pressure， and body mass index in glaucoma patients［J］. Eur J Ophthalmol， 2013， 23（5）： 664-669.

8 Wong MH， Lai AH， Singh M， et al. Sleeping posture and intraocular pressure［J］. Singapore Med J， 2013， 54（3）： 146-148.

9 Gangwani RA， Chan J， Lee J， et al. Detection of glaucoma in a cohort of chinese subjects with systemic hypertension ［J］. J Ophthalmol，2013：463710.

10 Kiuchi T， Motoyama Y， Oshika T. Relationship of progression of visual field damage to postural changes in intraocular pressure in patients with normal-tension glaucoma［J］. Ophthalmology， 2006，113（12）： 2150-2155.

11 Friberg TR， Sanborn G， Weinreb RN. Intraocular and episcleral venous pressure increase during inverted posture［J］. Am J Ophthalmol， 1987， 103（4）： 523-526.

12 Prata TS， De Moraes CG， Kanadani FN， et al. Posture-induced intraocular pressure changes： considerations regarding body position in glaucoma patients［J］. Surv Ophthalmol， 2010， 55（5）： 445-453.

13 Blondeau P， Tétrault JP， Papamarkakis C. Diurnal variation of episcleral venous pressure in healthy patients： a pilot study［J］. J Glaucoma， 2001， 10（1）： 18-24.

14 Liu JH， Zhang X， Kripke DF， et al. Twenty-four-hour intraocular pressure pattern associated with early glaucomatous changes［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（4）：1586-1590.

15 Brown JS， Flitcroft DI， Ying GS， et al. In vivo human choroidal thickness measurements： evidence for diurnal fluctuations［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2009， 50（1）： 5-12.

16 Wozniak K， Köller AU， Spörl E， et al. Intraocular pressure measurement during the day and night for glaucoma patients and normal controls using Goldmann and Perkins applanation tonometry［J］. Ophthalmologe， 2006， 103（12）： 1027-1031.

17 Mehdizadeh M. Sleep position and eye pressure［J］. Ophthalmology，2007，114（12）：2362.

18 Krieglstein GK. Possibilities of error in tonometry［J］. Buch Augenarzt， 1978，73：80-90.

19 Leonard TJ， Kerr Muir MG， Kirkby GR， et al. Ocular hypertension and posture［J］. Br J Ophthalmol，1983，67（6）：362-366.

20 Li Z， Yang Y， Lu Y，et al. Intraocular pressure vs intracranial pressure in disease conditions： a prospective cohort study （Beijing iCOP study）［J］. BMC Neurol，2012，12：66.

21 Grippo TM， Liu JH， Zebardast N， et al. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in untreated patients with ocular hypertension［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2013， 54（1）： 512-517.

22 Dastiridou AI， Ginis H， Tsilimbaris M， et al. Ocular rigidity， ocular pulse amplitude， and pulsatile ocular blood flow： the effect of axial length［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2013， 54（3）： 2087-2092.

23 甄毅，王宁利，郭彦，等．不同眼压计类型和测量体位对青光眼眼压测量值的影响［J］.眼科研究，2009，27（1）：55-58．

24 Kiuchi T， Motoyama Y， Oshika T. Influence of ocular hypotensive eyedrops on intraocular pressure fluctuation with postural change in eyes with normal-tension glaucoma［J］. Am J Ophthalmol， 2007，143（4）： 693-695.

Effect of posture on intraocular pressure in normal and glaucoma patients

QIN Li-min1, LIU Tie-cheng1, DAI Ying-li2, YU Ji-feng31Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Ophthalmology, Second Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110101, Liaoning Province, China;3Department of Ophthalmology, Beijing Children's Hospital, Beijing 100000, China Corresponding author: LIU Tie-cheng. Email:ltc301@sina.com

ObjectiveTo study the effect of posture on intraocular pressure (IOP) in normal and glaucoma patients. MethodsTwelve glaucoma patients (24 eyes) at the mean age of 27.5±7.0 years admitted to our hospital from November 2012 to January 2013 served as a glaucoma and 22 normal volunteers (44 eyes) at the mean age of 25.7±4.3 years served as control group in this study. Their IOP at sitting position and horizontal position was measured with a rebound ophthalmotonometer. Their IOP at horizontal position was measured at 5, 10, 15, 20, 25 and 30 min, respectively. ResultsThe average IOP was 16.875±9.441 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) and 17.409±2.576 mmHg, respectively in glaucoma group and control group at horizontal position. The average IOP was 24.500± 9.200 mmHg, 24.083±9.453 mmHg, 25.333±8.004 mmHg, 25.417±7.902 mmHg, 25.167±9.796 mmHg, 22.417±9.681 mmHg respectively and 24.136±3.550 mmHg, 23.273±2.815 mmHg, 22.682±3.772 mmHg, 21.727±3.718 mmHg,18.955±3.415 mmHg, 18.091±3.407 mmHg respectively in glaucoma group and control group at 5, 10, 15, 20, 25 and 30 min. The IOP reached its peak in glaucoma group at horizontal position at 20 minutes and was signifcantly higher than in control group (P＜0.05), and then gradually decreased. ConclusionThe IOP is higher in normal and glaucoma patients at horizontal position than at sitting position. The IOP increases at frst and then decreases in the two groups at horizontal position.

glaucoma; tonometry, ocular; intraocular pressure

R 775

A

2095-5227(2014)02-0124-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.007

2013-06-14

解放军总医院扶持基金(2012FC-CXYY-1005)

秦丽敏，女，在读硕士。Email: spring880516@126.com

刘铁城，男，在读博士，副主任医师，副主任。Email: ltc301@sina.com