原发性脑干损伤的回顾分析

钱高枫 单兴尧 沈 靓

（绍兴市柯桥区公安司法鉴定中心 浙江 绍兴 312030）

原发性脑干损伤的回顾分析

钱高枫 单兴尧 沈 靓

（绍兴市柯桥区公安司法鉴定中心 浙江 绍兴 312030）

通过对14例原发性脑干伤致死案例的法医学尸体检验，分析其损伤原理、致伤方式等特点，探讨其在法医学鉴定中的意义。

原发性脑干损伤 脑干损伤 法医病理学 死因

原发性脑干损伤(Primary brain stem injury，PBSI)较少见，约占颅脑损伤2%～5%，占重型颅脑损伤的10%～20%。由于其死亡迅速，死亡率较高，颇受法医学和临床医学工作者的重视。本文通过14例原发性脑干损伤致死案例的法医病理学回顾分析，以期为法医学鉴定实践提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从绍兴市柯桥区公安司法鉴定中心2010—2014年间鉴定的颅脑损伤致死案例中，挑选了死因符合原发性脑干损伤的案例共计14例进行回顾性分析。每个案例均经过了系统尸体检验，组病理学检查及毒物化验分析，排除了颅内肿瘤、病理性出血等其它疾病死亡、中毒死亡及颅脑以外其它器官损伤致死的可能，并且保存有详细的案情调查及临床资料。

1.2 分析方法

结合案情、临床资料、尸体解剖及组织学检查，按照性别、年龄分布、致伤方式、生存时间等项目进行逐项登记后，进行系统统计分析。

2 结果

2.1 性别年龄与致伤方式

14案例中，男性 10例 （71%），女性 4例（29%）；年龄为17～65岁，平均36岁。致伤方式有车祸损伤、钝器打击损伤（包括拳击）、推拉摔跌损伤、坠落损伤等（详见表）。

可见，原发性脑干损伤各年龄段均有发生，以中青年居多，但男性多于女性；损伤方式以车祸和钝器打击伤多见。

表 性别、年龄与致伤方式统计

2.2 伤后症状及死亡时间

14案例中，12例受伤当时立即发生昏迷，10min内昏迷1例，且均无中间清醒期，1例昏迷情况记录不详。受伤到死亡的时间0min～3h，平均27min，其中＜30min的11例，30min～＜1h的2例，1h～＜3h的1例。

2.3 损伤情况

14案例中检见头皮擦挫伤7人，头皮挫裂创4例，同时有头皮擦挫伤和挫裂伤者3人，未见明显头皮损伤者3人。解剖肉眼观，仅2例有局灶性蛛网膜下腔出血，其余均未见明显颅骨骨折、脑挫裂伤，脑内出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿、及脑疝等。病理学镜下检见，14例中均可见脑干小灶性挫伤、脑干实质内出血12人，主要位于桥脑、延脑等部位，脑干水肿3人，轴索损伤2人。

3 讨论

脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是一种严重的颅脑损伤，常分为两种：原发性脑干损伤，外界暴力直接作用下造成的脑干损伤；继发性脑干损伤，继发于其他严重的脑损伤之后，因脑疝或脑水肿而引起脑干损伤。原发性脑干损伤是一种独立的颅脑损伤类型，较少单独存在。

3.1 PBSI损伤的特点

本文14案例分析表明，PBSI的共同特点为：①均有明确的头面部外伤史，尤其是车祸伤、钝器打击伤等；②头部遭受外力后均立即或短时内昏迷，无中间清醒期；③死亡迅速，多数在伤后30min内死亡，一般3h内死亡；④损伤集中在脑干，肉眼检查颅脑损伤轻微或缺损，镜下可见脑干实质挫伤、出血等；⑤排除其他疾病、中毒及脑干以外器官损伤致死的可能性，确定脑干损伤为唯一的死亡原因，此具有重要的法医学意义。上述特点也符合国内姚青松、张益鹄等学者的报道的PBSI案例特征。

3.2 PBSI损伤机理

原发性脑干损伤的发生机理比较复杂，目前一般认为有下列几种：①头部的钝性暴力可导致脑干直接撞击天幕游离缘。引起脑干挫伤、牵拉和扭转；②加速或减速性损伤导致的剪切力可引起包括脑干在内的弥漫性轴索损伤；③脑干被颅底骨折片或外来异物直接损伤；④颈椎过伸或过屈导致下脑干或上颈髓的部分或完全撕裂伤。

脑干存在着控制和调节人体呼吸和心跳等基本生命活动的中枢，且脑干位于狭窄的颈椎骨管中，可塑空间极小，所以在某些外伤（如车祸、钝器打击）的挤压、牵拉或剪切作用下，可使脑干单独受伤，使生命中枢受损导致迅速死亡。有时引起这类脑干损伤的外部作用力不一定大，头皮、颅骨、颅内血肿和其他部位的脑损伤可轻或无，往往在死因鉴定中被忽视。

3.3 PBSI病理特征

原发性脑干损伤的一般病理特征：①脑干出血，多在中脑、脑桥的边缘或被盖部及第四脑室室管膜下。出血灶局限，境界清楚，大者肉眼即可见，小者须在光镜下才能发现；②脑干软化，脑干由于局限性缺血缺氧，而导致细胞坏死、软化；③脑干局限性水肿，多发生在损伤部位；④脑干内神经组织损伤，包括神经细胞、轴索、胶质细胞等的损伤。

在尸检时，如果肉眼观察能见到脑干横断、血肿、挫裂、挫伤出血等明显的损伤，一般即能将其作为死因诊断。如果肉眼观察时脑干挫伤出血、弥散性轴索损伤（DAI）和水肿等形态学改变不明显，仅在显微镜下检见脑干出血、脑干的DAI或显著的水肿，在排除其他可能的死因后，也可将其鉴定为死因。任何有明确头部外伤史者，如伤后立即或短时发生昏迷继而死亡者，都必须想到脑干损伤的可能性，应对脑干做仔细的检查。

综上，在分析原发性脑干损伤案例的死亡原因时，应在系统的法医病理学检验基础上，结合案情和临床资料，排除其他可能的死因后，通过综合分析加以确定。查明颅脑损伤后短时间内死亡与脑干损伤的关系，掌握原发性脑干损伤特点，在法医实践中具有重要意义。

[1]江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学[M]．上海：第二军医大学出版社，1999．

[2]姚青松，宋一漩，黄正光，等．原发性脑干损伤组织学诊断要点[J]．中国法医学杂志，2004，19 (3)．

[3]冯相平，林刻智，张益鹄．238例单纯型脑干损伤法医学尸检的回顾性研究[J]．中国法医学杂志，2007，22(3)．

[4]祝家镇．法医病理学[M]．北京：人民卫生出版社，1999．

[5]张益鹄．法医颅脑损伤的研究进展[J]．中国法医学杂志，2002，17(1)．

（责任编辑：于 萍）

D919.1

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2014-8-12

钱高枫（1977-），男，浙江上虞人，绍兴市柯桥区公安司法鉴定中心主检法医师，学士，主要从事法医病理学与临床法医研究。