神经节消融治疗房颤的荟萃分析
2014-04-20王玉堂单兆亮郭红阳国建萍
杜 鑫，王玉堂，单兆亮，郭红阳，国建萍
解放军总医院，北京 100853
神经节消融治疗房颤的荟萃分析
杜 鑫，王玉堂，单兆亮，郭红阳，国建萍
解放军总医院，北京 100853
目的研究肺静脉电隔离(pulmonary vein isolation，PVI)或迷宫手术(maze procedure，MAZE)联合神经节消融，和单独神经节消融治疗房颤的疗效。方法在PubMed、Embase、Cochrane、ClinicalTrials、Sinomed以及万方数据库中进行了系统的文献检索(1968年- 2013年6月)，纳入了PVI/MAZE联合神经节消融与传统PVI/MAZE的比较，单独神经节消融与PVI/MAZE的比较的对照试验文献。主要结局终点是单次手术后未服用抗心律失常药物无颤或房速复发的成功率。检索的303篇文献中有7篇入选。结果PVI/MAZE联合神经节消融显著提高了阵发性房颤患者窦性心律的维持(n=395，OR 6.94；95% CI：2.97 ～ 16.21)，而对于非阵发房颤的患者则无明显获益(n=174，OR 2.84；95% CI：0.81 ～ 10.03)。单独神经节消融术后窦性心律维持率低于PVI/MAZE(n=106，OR 0.31；95% CI：0.14 ～ 0.71)。结论PVI/MAZE联合神经节消融可提高阵发性房颤患者窦性心律的维持率，但非阵发性房颤患者无明显获益；单独神经节消融成功率低于PVI。
心房颤动；神经节消融；荟萃分析
心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床上最常见的持续性心律失常，并造成脑卒中事件风险显著升高[1-2]。基础和临床研究显示心脏自主神经系统(autonomic nervous system，ANS)在房颤的诱发和维持中起重要作用，给ANS作为靶点的射频消融术式如神经节(ganglionated plexi，GP)消融提供了依据[3-6]。部分临床研究显示传统的肺静脉电隔离(pulmonary vein isolation，PVI)/迷宫手术(maze procedure，MAZE)联合神经节消融或单独的神经节消融可提高房颤射频消融的成功率，特别是阵发性房颤；另有研究报道，单独的神经节消融术后房颤或房速复发率更高[7-10]。故本荟萃分析旨在研究PVI/MAZE联合神经节消融和单独神经节消融治疗房颤的成功率。
资料和方法
1 检索策略 笔者在PubMed、Embase、Cochrane、ClinicalTrials、Sinomed和万方数据库中进行了系统的文献检索(1968年 - 2013年6月)。检索关键词为“ganglionated plexi and atrial fibrillation”或“autonomic denervation and atrial fibrillation”。词形变异如“ganglionated plexi”也进行了检索。中文检索关键词为“神经节消融”。
2 文献筛选 由于本研究目的是对两种不同的消融术式(PVI/MAZE联合神经节消融及单独神经节消融)与传统PVI/MAZE进行比较，故需收集比较PVI/MAZE联合神经节消融与传统PVI/MAZE，以及比较单独神经节消融与PVI/MAZE的对照试验文献。实验组干预措施是PVI/MAZE联合神经节消融、单独神经节消融，对照组干预措施是传统PVI/MAZE。鉴于射频消融手术的侵入性和创伤性，随机对照试验和非随机对照试验均可入选。文献的排除标准：1)非对照试验；2)比较导管消融与外科消融的文献；3)术后随访时间＜3个月；4)回顾性研究；5)试验组进行了神经节消融以外的消融术式；6)未报道关于窦性心律维持率或消融成功率的原始数据。主要结局终点是单次手术后未服用抗心律失常药物无房颤或房速复发的成功率。
3 质量控制 由2名检索人员独立检索并纳入文献、评价质量和资料提取，然后交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方研究者意见解决。质量评价主要从是否采用随机分组、分配方案是否实施盲法、是否报道了退出和失访3个方面进行。资料提取包括研究的样本量、术式及结果等。
4 统计学分析 荟萃分析分两部分进行。第一部分比较PVI/MAZE联合神经节消融，与传统的PVI/MAZE；第二部分比较单独的神经节消融与PVI/MAZE。在每部分，用Q检验进行异质性检验，若异质性无统计学意义，神经节消融对主要终点的作用以固定效应模型进行检验。若异质性有统计学意义，则进行亚组分析以降低异质性，若亚组中异质性仍有统计学意义，则以随机效应模型进行荟萃分析。干预措施对主要终点的作用以OR值及95% CI表示。分类指标用频率和百分比表示，连续性变量用±s表示。统计检验双侧，以P＜0.05为有统计学意义。统计分析应用Review Manager 5.2软件进行。
结 果
1 检索文献数 经检索命中298条文献摘要和5个注册临床试验。根据标准排除了290条文献摘要和4篇临床试验文献，经筛选有7篇、包含677例患者的研究入选。未检索到符合纳入标准的中文文献。
2 纳入研究特征及质量 纳入的7篇文献中5篇比较了PVI/MAZE联合神经节消融与传统的PVI/ MAZE的疗效，2篇比较了单独的神经节消融与PVI/MAZE的疗效[3-9]。有3项研究入选了非阵发性房颤患者[4-5,7]。纳入的研究中神经节消融的方法学有所不同(迷走反射指导的神经节消融和解剖学指导的神经节消融)。仅有1篇文献是随机对照试验[6]。入选文献均未出现退出及失访病例。文献基本特征见表1。
表1 荟萃分析纳入的神经节消融治疗房颤对照试验的基本特征Tab. 1 Baseline characteristics of GP ablation controlled trials included in meta-analysis
3 患者基线特征 纳入的677例患者中503例(72.3%)为阵发性房颤，174(25.7%)例为非阵发性房颤，平均年龄48.5 ～ 64.6岁，房颤平均病程2.29 ～7.03年。左心室射血分数44.8% ～ 58.5%，左心房内径39.0 ～ 53.5 mm。患者基本特征见表2。
4 随访 随访中术后3个月内的房颤复发被排除，因为该阶段被认为属于洗脱期。多数文献中患者每个月进行门诊随访，随访内容包括心电图和(或)48 h动态心电图。所有文献的患者均在术后6个月内停用抗心律失常药物。
5 神经节消融方法 3篇文献(Pappone C 2004[3]，Scherlag BJ 2005[7]，Onorati F 2008[5])进行了迷走反射指导的神经节消融，另有3篇文献(Katritsis DG 2011[6]，Katritsis D 2008[9]，Mikhaylov E 2011[8])采用了解剖学指导的神经节消融。迷走反射指导的神经节消融以高频刺激(high frequency stimulation，HFS)或射频能量能诱发迷走神经反射处作为消融靶点。迷走神经反射的定义是射频能量输出时出现窦性心动过缓(＜40 bpm)、房室传导阻滞(＞2 s)、RR间期增倍或一过性低血压，消融终点是迷走神经反射消失。解剖学指导的神经节消融在经验性的肺静脉-左心房移行处神经节丛集部位进行高密度消融，其终点是消融部位电压降低至＜0.1 mV或电活动消失。射频消融方法见表3。
6 神经节消融的疗效 荟萃分析显示，PVI/MAZE联合神经节消融显著提高阵发房颤患者窦性心律的维持(n=395，OR 6.94；95% CI：2.97 ～ 16.21)(图1)，而非阵发房颤患者未从PVI/MAZE联合神经节消融获益(n=174，OR 2.84；95% CI：0.81 ～ 10.03) (图2)。单独神经节消融术后窦性心律维持率低于PVI(n=106，OR 0.31；95% CI：0.14 ～ 0.71)(图3)。
表2 荟萃分析纳入的神经节消融治疗房颤的对照试验中患者的基本特征Tab. 2 Baseline characteristics of GP ablation controlled trials in AF patients included meta-analysis
表3 射频消融方法学Tab. 3 Radiofrequency ablation methodology
7 并发症 仅有1篇文献 (Mikhaylov E 2011[8])报道了并发症的出现，实验组1例患者在解剖指导的神经节消融后立即出现心包填塞，对其进行外科救治，未发现明显心脏穿孔；1例患者出现累及3个肺静脉的肺静脉狭窄并自行痊愈。在对照组1例患者在术后4个月出现显著的左上肺静脉狭窄并接受了肺静脉支架置入术；1例患者在术后25个月因反复上呼吸道出血停止了华法林抗凝治疗。
图 1 阵发房颤亚组PVI/MAZE联合神经节消融的固定效应模型荟萃分析Fig. 1 Meta-analysis of fi xed PVI/MAZE combined with GP ablation effect model in paroxysmal AF patients
图 2 非阵发房颤亚组PVI/MAZE联合神经节消融的随机效应模型荟萃分析Fig. 2 Meta-analysis of random PVI/MAZE combined with GP ablation effect model in non-paroxysmal AF patients
图 3 单独神经节消融的随机效应模型荟萃分析Fig. 3 Meta-analysis of GP ablation alone random effect model
讨 论
本荟萃分析显示与单独PVI/MAZE相比，PVI/ MAZE联合神经节消融提高了阵发房颤患者窦性心律的维持。近期的研究显示，自主神经节是肺静脉肌袖以外的触发灶，故单独的PVI仅能隔离肺静脉以内的触发灶，而PVI/MAZE联合神经节消融可更彻底地消除触发灶[10]。
Zhou等[11]报道的1例荟萃分析显示PVI/ MAZE联合神经节消融可提高房颤消融的成功率，但未进行阵发和非阵发性房颤的亚组分析。另有Zhang等[12]报道的荟萃分析进行了亚组分析，认为心脏去神经化(包括碎裂电位消融或神经节消融)可显著提高阵发性房颤和非阵发性房颤患者窦性心率的维持。基于碎裂电位的自主神经机制以及碎裂电位消融与神经节消融部位的重合，该荟萃分析同时纳入了碎裂电位消融和神经节消融的研究[13-14]。但是碎裂电位的定义尚未达成共识，与心脏自主神经活动之间的关系仍不明确，其消融方法与神经节消融也有显著的区别[15]。
本荟萃分析显示，对于非阵发性房颤患者，额外神经节消融的获益不明确，单独的神经节消融的疗效劣于PVI/MAZE。对于非阵发性房颤患者，触发机制不再是决定性的机制，导致持续性房颤和长程持续性房颤患者PVI术后较高的复发率，而神经节消融亦是如此。对于阵发性房颤的患者，发表的非对照临床试验认为，单独神经节消融的成功率约为70%，暂无对照试验发表[16-17]。
同任何荟萃分析一样，本研究无法完全排除发表偏倚的可能，不同研究的患者人群、消融术式、随访方式之间也存在异质性。由于伦理学限制，多数文献无随机化设计。由于目前国内外还缺少关于神经节消融治疗房颤的双盲、随机、多中心、大样本的临床研究，导致本研究纳入的文献数量以及样本总量都较少，这是本研究的局限性所在。
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Ganglionated plexi ablation for atrial fi brillation: A meta-analysis
DU Xin, WANG Yu-tang, SHAN Zhao-liang, GUO Hong-yang, GUO Jian-ping
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: WANG Yu-tang. Email: wyt301@sina.com
ObjectiveTo study the therapeutic effect of pulmonary vein isolation (PVI）or combined maze and ganglionic plexi (GP) ablation or GP ablation alone on atrial fi brillation (AF).MethodsPapers on PVI/MAZE combined with GP ablation, traditional PVI/MAZE, GP ablation alone were retrieved from PubMed, EMBase, Cochrane controlled trials register (CCRT) , ClinicalTrials, Sinomed, and WanFang from 1968 to June 2013. The main end-points were the AF-free or antiarrhythmic drug-free AF success rate of a single operation. Of the 303 papers retrieved, 7 were included in this study.ResultsPVI/MAZE combined with GP ablation significantly improved the sinus rhythm in paroxysmal AF patients (n=395, OR=6.94, 95% CI: 2.97-16.21) and had no significant effect on the sinus rhythm in non-paroxysmal AF patients (n=174, OR=2.84, 95% CI: 0.81-10.03). The sinus rhythm was lower in paroxysmal and non-paroxysmal AF patients after GP ablation alone than after PVI/MAZE (n=106, OR= 0.31, 95% CI: 0.14-0.71).ConclusionPVI/MAZE combined with GP ablation can significantly improve the sinus rhythm in paroxysmal AF patients and has no significant effect on the sinus rhythm in non-paroxysmal AF patients. The success rate of GP ablation alone is lower than that of PVI.
atrial fi brillation; ganglia ablation; meta-analysis
R 541.75
A
2095-5227(2014)06-0600-05
10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.023
2014-02-19 16:11
http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140219.1611.002.html
2013-11-26
杜鑫，男，在读硕士。Emaril: 598243833@qq.com
王玉堂，男，主任，教授、博士生导师。Emaril: wyt301 @sina.com
