肺部CT多发磨玻璃结节的病理诊断分析

李亚男，张伟华，余秉翔

解放军总医院 国际医学中心，北京 100853

肺部CT多发磨玻璃结节的病理诊断分析

李亚男，张伟华，余秉翔

解放军总医院 国际医学中心，北京 100853

目的探讨影像上持续存在的多发磨玻璃结节(ground-grass opacity，GGO)在病理组织学上的特点。方法回顾分析本院2010年6月- 2012年8月肺CT上存在磨玻璃结节且有病理诊断的病例，统计分析多发磨玻璃结节患者在病理诊断、影像特征等方面的特点，及其随访结果。结果103例GGO患者中，表现为多发GGO 27例，孤立GGO 76例。多发GGO 51个，包括不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 14个，细支气管肺泡癌(bronchoalveolar carcinoma，BAC) 11个，腺癌18个，间质性肺炎4个，机化性肺炎2，肺结核2个；孤立GGO 76个，包括AAH 9个，BAC 20个，腺癌34个，机化性肺炎5个，间质性肺炎3个，肺出血2个，肺结核2个，错构瘤1个。多发GGO患者中女性(P=0.012 4＜0.05)更多，病灶直径比孤立GGO小(P=0.017 5＜0.05)、磨玻璃成分比例更高(P=0.030 3＜0.05)。胸膜牵拉征在孤立GGO中更常见(P=0.014 9＜0.05)，多发GGO边缘光滑更常见(P=0.028 3＜0.05)。除1例多发GGO患者，其他均无术后复发。结论肺多发磨玻璃结节的病理、影像特征与孤立磨玻璃结节有所不同。随访发现，这两种结节预后相似。

磨玻璃结节；计算机体层摄影术；肺肿瘤；病理学

磨玻璃结节(ground-grass opacity，GGO)是肺部一种常见的影像征象，在CT肺窗下表现为密度增高、局灶性云雾状密度影，阴影内血管和支气管清晰可辨[1]。很多文献报道了肺CT上持续存在的磨玻璃结节很有可能是恶性病变，如不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、细支气管肺泡癌(bronchoalveolar carcinoma，BAC)或腺癌[2]。当磨玻璃结节中含有实性成分时更提示恶性可能[3-4]。然而，大多关于GGO有价值的认识都是以孤立GGO为基础，很少有关多发GGO的报道，更缺少可参考的多发GGO处理策略。本研究回顾性比较多发磨玻璃结节与孤立磨玻璃结节的病理诊断、影像特征及预后情况，帮助临床提供合适的处理多发GGO的方案。

对象和方法

1 研究对象 收集2010年6月- 2012年8月在本院住院的患者资料，影像存在肺磨玻璃结节且符合以下条件者纳入研究：1)患者至少在本院行1次肺CT，且报告单中包含“磨玻璃结节”或“磨玻璃阴影”；2)病灶持续存在≥3个月；3)每例患者至少有一个GGO有明确病理诊断。按照以上标准共收集了103例患者资料，根据GGO个数分为多发GGO和孤立GGO两组，经病理证实127个结节，包括手术病理证实114个，穿刺病理证实13个。

2 方法 统计患者的性别、年龄、吸烟史、发现肺部磨玻璃结节的方式、初次发现结节的时间和确诊时间，临床症状和体征。手术病理证实为恶性的患者进行术后随访，随访时间截止至2013年10月，通过电话咨询或其他形式了解并记录患者有无术后复发。

3 CT扫描及图像分析 收集所有患者在我院的肺CT扫描结果。采用美国GE公司Lightspeed 16层或Simens Somatom 64排螺旋CT机，扫描范围从胸廓入口至肺底。扫描参数为120 kV，80 ～160 mA，螺距1.375，进床速度为27.5 mm/r，扫描FOV 30 ～ 35 cm。重建层厚10 mm，高分辨率骨算法重建。所有CT图像在肺窗(窗宽1 600，窗位-600)、纵隔窗(窗宽320，窗位40)下进行观察，根据放射诊断科在未知病理结果前提下的阅片报告，记录以下内容：病灶位置、大小、磨玻璃所占比例、形态(圆形/类圆形、不规则形)、边缘(毛刺、分叶、棘状突起)、界面(清楚、模糊)、内部结构(空泡征、支气管充气征)、临近结构改变(血管集束征、胸膜凹陷征)等。

4 统计学分析 利用SPSS17.0版软件，对性别、吸烟史、病理诊断、病灶大小、CT各征象等采用χ2检验或Fisher确切概率法进行统计分析；对年龄等采用非参数Mann-Whitney U检验统计分析， P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料和病理诊断 103例中多发GGO 27例(27/103，26.21%)，其中男10例，女17例，年龄37 ～ 74岁，结节数＞100个，51个结节有病理诊断，同一患者中不同的GGO病理诊断不完全一致，病理证实包括AAH 14个，BAC 11个，腺癌21个(图1)，间质性肺炎3个，肺结核2个。孤立GGO 76例(76/103，73.79%)，其中男37例，女39例，年龄26 ～ 80岁，包括AAH 9个，BAC 20个(图2)，腺癌34个，机化性肺炎3个，间质性肺炎3个，肺出血2个。多发GGO患者中女性(P=0.012 4＜0.05)较多；年龄、吸烟史、发现GGO的方式两组差异无统计学意义。伴随的呼吸系统症状包括咳嗽咳痰、胸痛、胸闷、痰中带血、发热等，其中多发GGO患者中有8例(29.63%)伴随临床症状，孤立GGO患者中有29例(38.16%)伴随临床症状。AAH在多发GGO患者中较孤立GGO患者多(P=0.034 1＜0.05)。见表1。

图 1 右肺上叶前段见两个磨玻璃结节，最大直径分别约为1.4 cm、1.3 cm，边缘均见分叶、毛刺。两结节手术病理诊断均为高分化腺癌，大部分贴壁为主图 2 左肺上叶见一磨玻璃结节，最大直径约1.1 cm，可见毛刺、血管集束征。病理诊断为细支气管肺泡癌Fig. 1 CT scan showing 2 GGO nodules diagnosed as adenocarcinoma (their maximal diameter was 1.4 cm and 1.3 cm, respectively) with lobulation and speculation in the right upper lobeFig. 2 CT scan showing a GGO nodule diagnosed as BAC (its maximal diameter was 1.1 cm) with speculation and vascular convergence in the left upper lobe

表1 103例患者的一般资料及病理诊断Tab 1 General data and pathologic diagnosis of 103 patients (n, %)

2 影像特征 完全为磨玻璃成分(即单纯GGO)、≤1 cm的磨玻璃结节在多发GGO中比孤立GGO中多(P=0.017 5＜0.05)，但多发和孤立GGO在肺叶上的位置差异无统计学意义。见表2。对于GGO的影像特征，形态和界面两组差异无统计学意义。多发GGO边缘多光滑(P=0.028 3＜0.05)，而胸膜牵拉征在孤立GGO中更常见(P=0.014 9＜0.05)。见表3。

3 随访评估 27例多发GGO中恶性病变21例。其中1例为双肺散在磨玻璃结节，病理证实为低分化腺癌，行靶向治疗；1例心肺功能较差，无法手术干预；其余19例均行手术切除，术后平均随访(25.17±3.27)个月。其中1例右上叶、左上叶各1处GGO，大小分别为0.9 cm×0.7 cm、1.6 cm× 1.5 cm，行左上叶楔形切除术后病理证实为贴壁型腺癌，随访31.73个月后于原手术位置旁复发，CT引导下穿刺病理证实为AAH，继续随访观察。76例孤立GGO中恶性病变63例，均行手术切除，术后平均随访(23.06±2.87)个月，均无复发。

表2 127个肺磨玻璃结节的基本影像资料Tab. 2 CT fi ndings in 127 lung GGO nodules (n, %)

表3 127个肺磨玻璃结节的影像特征Tab. 3 Morphology of 127 lung GGO nodules (n, %)

讨 论

随着影像技术的发展，越来越多的肺部磨玻璃结节被检测出来。Kishi等认为，当肺CT提示多发、界限清楚、均一的GGO应考虑多发AAH或BAC的可能[5]。本研究中多发GGO患者恶性率77.78%(21/27)，孤立GGO患者恶性率82.89% (63/76)，比Kim等[6]报道的75%的恶性率高，可能与本研究不包括短暂磨玻璃结节有关。有报道提出BAC和腺癌在女性和非吸烟者中较多[5,7]。本研究中多发GGO女性多见，但与吸烟史无关。多发GGO中女性与男性比例约为3∶1，孤立GGO中仅约为1∶1，与Kim报道的相符。有研究认为多发GGO在女性中多见可能源于AAH、BAC和腺癌的发生与一些基因如上皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)等有关[8-9]。

本研究比较了持续存在的多发和孤立GGO在影像特征上的特点。多发GGO比孤立GGO相对更小，磨玻璃成分比例更大，这个结果可以用多发GGO中AAH较多来解释，与之前的报道相符[5]。AAH为癌前病变，病灶较小和较多磨玻璃成分与低侵袭性和较好的预后相关，提示多发磨玻璃结节呈惰性生长[10-11]。根据孤立GGO的影像特征的报道，分叶、空泡、胸膜凹陷征提示恶性病变[5,12]。本研究中，胸膜凹陷征在孤立GGO中更常见，分叶和空泡征在两组间差异无统计学意义。然而，光滑边缘在多发GGO中更常见，提示非侵袭性或低侵袭性。

本组资料显示多发和孤立磨玻璃结节的预后差异无统计学意义。最近的手术数据提示存在多个小的周围型BAC或腺癌的患者应该接受手术切除，很有可能延长生存期[13]。最近几项研究也表明对于有基础肺癌的患者，多发AAH或BAC的出现不会影响整个治疗的获益情况[5,14]。Asamura等[15]认为，多发GGO暂未表现出较孤立GGO低的生存率。存在2 ～ 3个GGO时可行多个局限性切除术；对于＞15 mm的GGO，若集中在1个肺叶或者主要集中在1个肺叶时可选择肺叶切除术。

多发BAC或腺癌的存在引起了关于肿瘤分期和患者管理的问题。然而，这些肿瘤的分期没有标准的指南。文献报道和本研究的结果均提示多发GGO不影响整个预后，因此多发GGO患者可以参考孤立GGO的管理和随访方法。考虑到CT随访辐射的损害、GGO惰性生长方式、较好的预后，可选择每年复查一次肺CT[16]。同时，要进一步研究多发BAC和腺癌的合适的肿瘤分期和管理措施。

本研究中也存在几点缺陷：1)本文为回顾性研究，并不是所有的GGO患者都有病理诊断，对于患者的选择会有影响；2)本研究不包括短暂存在的磨玻璃结节，在统计分析的结果上可能存在一定的偏差；3)因为磨玻璃结节多生长缓慢，本研究的术后随访时间仍不足以准确评估患者生存期和疾病复发情况，需要更长时间的随访来评估GGO的进程；4)最近的多中心研究认为，多发BAC或腺癌不一定是相关的，也有可能为独立病灶，本研究对此无针对性研究，需要进一步完善[4]。

综上所述，持续存在的多发GGO患者的临床、病理和影像特征与孤立GGO不同。多发磨玻璃结节相比孤立结节更小，磨玻璃成分比例更高，AAH更多，提示病灶生长缓慢，治疗获益较好。随访发现，磨玻璃结节多为惰性生长，预后较好，且目前认为多发磨玻璃结节和孤立磨玻璃结节生存率、预后相似，管理和随访方案有待进一步研究。

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CT in pathologic diagnosis of multiple lung ground-glass opacity nodules

LI Ya-nan, ZHANG Wei-hua,YU Bing-xiang
International Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: YU Bing-xiang. Email: bingxiang_yu@hotmail.com

ObjectiveTo study the histopathological features of persistent lung multiple ground-glass opacity (GGO) nodules.MethodsThe pathological diagnosis, CT features and follow-up data of 103 patients with GGO nodules admitted to our hospital from June 2010 to August 2012 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 103 parents, 27 were diagnosed with multiple GGO nodules and 76 with solitary GGO nodules. Of the 51 multiple GGO nodules, 14 were atypical adenomatous hyperplasia (AAH), 11 were bronchioloalveolar carcinoma (BAC), 18 were adenocarcinoma, 4 were interstitial pneumonia, 2 were organizing pneumonia and 2 were phthisis. Of the 76 solitary GGO nodules, 9 were AAH, 20 were BAC, 34 were adenocarcinoma, 5 were organizing pneumonia, 3 were interstitial pneumonia, 2 were pneumorrhagia, 2 were phthisis and 1 was hamartoma. The number of female patients with multiple GGO nodules was greater than that male patients with multiple GGO nodules, the diameter of multiple GGO nodules was longer than that of solitary GGO nodules, the composition of grounded glass was higher in multiple GGO nodules than in solitary GGO nodules, the pleural retraction syndrome was more common in patients with solitary GGO nodules than in those with multiple GGO nodules, the margin of multiple GGO nodules was smoother than that of solitary GGO nodules (P＜0.05). No recurrence occurred in all patients except in 1 (P＜0.05).ConclusionThe pathological and CT features of persistent lung multiple GGO nodules are different from those of solitary GGO nodules. However, their prognosis is similar during the follow-up period.

ground-glass opacity; computer tomography; lung neoplasms; pathology

R 734.2

A

2095-5227(2014)06-0585-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.019

2014-02-20 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140220.0956.002.html

2013-10-14

李亚男，女，硕士。研究方向：miRNA与肺癌耐药相关性。Email: liyanan880118@163.com

余秉翔，男，博士，主任医师。Email: bingxiang_yu@ hotmail.com