腹腔镜与经腹子宫切除术治疗Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症的比较

张唯一，游艳琴，李立安，胡凌云，李亚里

解放军总医院 妇产科，北京 100853

腹腔镜与经腹子宫切除术治疗Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症的比较

张唯一，游艳琴，李立安，胡凌云，李亚里

解放军总医院 妇产科，北京 100853

目的比较腹腔镜子宫切除术(laparoscopic hysterectomy，LH)与经腹子宫切除术(abdominal hysterectomy，AH)治疗Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宫内膜异位症的临床效果。方法回顾性分析2005年10月1日- 2013年10月1日因重度子宫内膜异位症而行子宫切除术的256例患者的临床资料，腹腔镜手术组161例，年龄(43.50±4.65)岁，经腹手术组95例，年龄(42.61±4.84)岁，对两组的术前一般情况、临床表现、手术结局及术后并发症等进行比较。结果腹腔镜手术组和开腹手术组的手术时间分别为(158.44±43.13) min和(210.56±31.48)min；估计出血量分别是(288.75±202.64) ml与(841.67±516.28) ml；术后住院时间分别为(6.15±2.02) d与(9.28±3.18) d；并发症发生率分别为12.42%与55.79%。手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率两组差异均有统计学意义。结论腹腔镜子宫切除术治疗Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症创伤小、并发症发生率低、术后恢复快，是一种安全、有效、可行的手术方式。

经腹子宫切除术；腹腔镜子宫切除术；子宫内膜异位症；手术并发症

子宫内膜异位症影响了10% ～ 20%育龄妇女的生活质量，导致慢性盆腔痛，痛经和不孕[1-2]。子宫内膜异位症的治疗策略取决于病人的年龄，症状的严重程度，以及患者对生育的需求[3]。治疗方案包括药物、手术以及综合治疗[4]。尽管药物及手术治疗有效，但仍会导致延迟受孕、治疗后复发及远处转移等不良结局。在疾病的晚期，子宫切除术治疗子宫内膜异位症较为彻底，能有效降低再手术率，因此对于患有严重子宫内膜异位症并且无生育需求的妇女，切除子宫是一个可行的方案。随着手术技术的进步，腹腔镜子宫切除术的应用日益广泛，且取得了良好的治疗效果。本研究通过比较腹腔镜和经腹子宫切除术治疗重度盆腔子宫内膜异位症的术中和术后并发症情况，探讨腹腔镜子宫切除术治疗Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症的疗效。

资料和方法

1 研究对象 回顾性分析2005年10月- 2013年10月于解放军总医院诊断为Ⅲ～Ⅳ期盆腔子宫内膜异位症并行子宫切除术256例患者的临床资料。病例入组标准：根据美国生殖协会修订的子宫内膜异位症分类(r-ASF)，将术中或根据手术记录评分≥16分、术后病理证实为子宫内膜异位症的病例纳入本研究范围内。排除标准：患者子宫大于妊娠14周；既往接受过次全子宫切除术；术前曾经使用激素治疗。256例中行腹腔镜子宫切除术(laparoscopic hysterectomy，LH)161例，平均年龄(43.50±4.65)岁；行经腹子宫切除术(abdominal hysterectomy，AH)者95例，平均年龄(42.61±4.84)岁，所有患者均经病理检查确诊。

2 手术方法 腹腔镜子宫切除术组分别采用如下3种手术方式：1)腹腔镜全子宫切除术，经过腹腔镜切断子宫周围的韧带、血管及阴道壁，镜下缝合阴道残端；2)腹腔镜筋膜内子宫切除术，使用腹腔镜切除阴道峡部以上的子宫体，并使用专用器械切除宫颈管内膜；3)腹腔镜辅助阴式子宫切除术，腹腔镜下切断圆韧带、卵巢固有韧带、阔韧带及输卵管，经阴道手术切断骶主韧带及子宫血管并关闭阴道残端。

3 术中和术后评价 比较两种手术方式的术中及术后并发症发生情况。包括手术时间、估计的失血量、术中器官损伤情况；术后发热、术后住院时间及病理诊断。

4 统计学处理 使用SPSS19软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，分类变量率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般情况比较 腹腔镜组与开腹组的平均年龄、体质量指数、产次及临床表现比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 两组治疗结局 LH组较AH组手术时间短(P＜0.001)，估计出血量少(P＜0.001)。两组接受输血比例分别为5.59%和38.95%(P＜0.001)；器官损伤比例分别为1.24%和5.26%(P=0.13)。LH组的术后住院天数较AH组短(P＜0.001)；术后发热发生率亦较AH组低(P=0.01)。术后病理诊断两治疗组无差异。见表2。

表1 两组子宫切除术一般情况比较Tab. 1 General parameters of women who underwent hysterectomy

表2 子宫内膜异位症患者接受LH或AH手术治疗结局的比较Tab. 2 Outcomes in women who underwent either LH or AH

3 两组术中器官损伤情况比较 两组术中脏器损伤主要是泌尿系统及肠道/肠系膜损伤。LH组和AH组泌尿系统损伤的发生率分别为0.62%和2.1%，肠道及肠系膜损伤的发生率分别为0.62%和3.61%。3例泌尿系统损伤均发生在膀胱，且均有剖宫产手术史。AH组的脏器损伤率(5.26%)高于LH组(1.24%)，但差异无统计学意义。LH组有1例因分离粘连过程中肠系膜出血需要中转行开腹手术，其术中出血量为700 ml且未接受输血，术后住院天数为6 d，并未出现并发症。

讨 论

子宫内膜异位症患者的症状主要是痛经、不孕、盆腔包块。手术是子宫内膜异位症的一种有效治疗手段。然而有研究认为保留子宫和部分卵巢的手术，治疗Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症，不能延缓复发时间及降低复发率，也不能提高妊娠率[5]。因此，无生育要求但希望保留内分泌功能、盆腔病变重且症状严重的患者可考虑选择半根治性子宫切除术，常规的手术方式有经腹子宫切除术、腹腔镜子宫切除术和经阴道子宫切除术。Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者常合并严重的盆腔粘连并向深部浸润，无论采取何种术式，均易发生膀胱、直肠、输尿管等脏器的损伤。腹腔镜手术具有视野广、创伤小、操作精细、术后恢复时间短等优点，目前已应用于Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症的治疗中。

Chalermchockchareonkit等[6]报道的LH组和AH组的术中出血量分别为(302.6±255.1) ml和(760.9±633.2) ml，与本研究的结果一致；平均手术时间分别为185.1 min和139.9 min，与本研究结果不同：LH组的平均手术时间与本研究结果接近，但其AH组的手术时间较其LH组短。这可能与Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者盆腔粘连严重、解剖困难、且经腹子宫切除术受视角限制有关。此外，术者的熟练程度、技术水平高低、对术前术中各种情况的全面评估及观察统计方式的不同，均会对结果产生影响。

腹腔镜子宫切除术术中脏器损伤的发生率，国内外文献报道不一。Brummer等[7]报道的2011年欧洲大型的临床研究的结果中，LH与AH的并发症发生率为分别为15.4%和19.2%，泌尿系统、血管和肠道损伤的发生率分别为1.6%、1.2%和0.4%。另有国外研究表明，腹腔镜子宫切除术的并发症总发生率为5.8% ～ 16%，明显低于经腹子宫切除术的发生率(25%)[8-9]。本研究中，AH组和LH组器官损伤的总发生率分别为5.26%和1.24%，泌尿系统损伤的发生率分别为2.1%和0.62%，肠道损伤的发生率分别为3.16%和0.62%，未见血管损伤。AH组肠管损伤为3例，而LH组仅因分离粘连困难而发生肠系膜损伤1例。Brummer等[7]发现，LH发生输尿管损伤的风险更大。多数学者认为膀胱损伤是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤，并且LH膀胱损伤的发生率要高于AH[10-11]。本研究中LH组及AH组均未发生输尿管损伤，AH组和LH组的膀胱损伤分别为2例和1例。LH组的膀胱损伤率低于AH组。分析原因可能是腹腔镜设备及技术不断更新，接受LH患者的数量逐年上升，术者均为有经验的高年资医生，腹腔镜操作经验丰富、熟练程度高、术前的评估准确有序。

值得说明的是，LH组有1例因粘连分离困难发生肠系膜出血而中转开腹，但该例术后未接受输血治疗，对其进行随访未见其他并发症。此病例说明手术方式的选择并非绝对，最终应视术中具体情况而定，而在LH有困难的情况下迅速中转开腹可以在一定程度上避免并发症的发生而使患者受益，因此，术前对LH组患者仔细交待中转开腹手术的可能性是必要的。

术后发热是各类手术治疗后最常见的并发症，本研究中AH组发生率是LH组的2.46倍，这与Brummer等[7]的报道一致。证明LH可以更加精准地分离粘连，减少组织损伤及术中出血量，使术后炎症反应发生率明显下降[12-13]。LH组的术后住院天数较AH组短，亦表明LH术后恢复更快。

本研究发现，部分术前评估为不适宜LH而选择AH的患者，实际上可以施行LH：LH组有2例子宫大小超过指南推荐的孕12周(如孕13周和14周大小各1例)，且无严重并发症发生；而病例回顾也证实LH组和AH组的患者的一般情况和临床表现差异无统计学意义(详见表1)，并可在腹腔镜下行粘连松解后转阴道操作完成子宫切除。国内外亦有报道，在缺少正式的临床指南以确定适当的子宫切除入路的情况下，妇科医生一直在对类似的适应证施行着经腹和经阴道两种适应证完全不同的手术；在适用经阴道子宫切除术的情况下，经腹和腹腔镜下子宫切除术被更频繁地施行[14-16]。

Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症患者常合并盆腔粘连及解剖变异，手术难度较大。通常在没有病理证据，并且临床病史、妇科检查和超声均提示严重盆腔病变存在的情况下，AH被认为是首选的手术途径。相比之下，LH适应证同开腹手术，具有视野广、微创、操作精细，术后恢复快、住院时间短等优点，而其诊断优势却往往被轻视甚至忽略：腹腔镜可以在直视下全面评估盆腔粘连的严重程度和子宫内膜异位症的范围，显著降低由于延迟诊断而造成的并发症。腹腔镜检查后仍可选择腹腔镜下操作、中转开腹手术或经阴道手术。因此，可在有LH相对禁忌证倾向于选择AH、设备条件均允许的情况下，试行腹腔镜检查术，以侵入性更小的方式获得充分暴露和重新评估，或者在通过腹腔镜治疗相对禁忌证，将需要行AH的病人转化成可行LH或TVH的病人而使其获益，但效果仍待前瞻性研究做出较为科学的评价。

综上所述，与AH相比，LH可以明显降低出血量、脏器损伤的发生率、术后发热的病例数及住院时间。对于患有严重盆腔子宫内膜异位症需要行子宫切除术的病人而言，LH是一种安全、有效和可行的手术方式。然而LH对术者和器械的要求较高，因此，在选择术式时要充分考虑患者的实际情况，术者的技术水平和经验，以及设备的配置与完善情况，为患者制定最佳的手术方案及路径，以期获得满意的治疗效果。

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Laparoscopic and abdominal hysterectomy for Ⅲ-Ⅳ endometriosis

ZHANG Wei-yi, YOU Yan-qin, LI Li-an, HU Ling-yun, LI Ya-li
Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LI Ya-li. Email: Li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo compare the clinical outcomes in patients withⅢ-Ⅳ pelvic endometriosis after laparoscopic hysterectomy (LH) and abdominal hysterectomy (AH).MethodsClinical data about 256 patients who underwent hysterectomy for severe endometriosis in our department from October 1, 2005 to October 1, 2013 were retrospectively analyzed. The patients who were 43.50±4.65 years old and 42.61±4.84 years old, respectively, were divided into LH group (n=161) and AH group (n=95).Their general information and clinical manifestations before operation, surgical outcomes and postoperative complications were compared.ResultsThe operation time was 158.44±43.13 min and 210.56±31.48 min, respectively, for two groups (P＜0.001). The estimated blood loss in two groups was 288.75±202.64 ml and 841.67±516.28 ml, respectively (P＜0.001). The postoperative hospital stay time of two groups was 6.15±2.02 d and 9.28±3.18 d, respectively (P＜0.001). The incidence of complications was 12.42% and 55.79%, respectively, in two groups (P＜0.001).ConclusionLH is a safe, effective and feasible procedure for Ⅲ-Ⅳpelvic endometriosis due to its advantages of less trauma, fewer complications and rapid postoperative recovery.

transabdominal hysterectomy; laparoscopic hysterectomy; endometriosis; postoperative complications

R 731.42

A

2095-5227(2014)06-0565-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.013

2014-02-21 11:32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140221.1132.005.html

2013-11-11

张唯一，女，在读硕士。研究方向：子宫内膜异位症的发病机制及治疗。Email: cicicsanatomy@126.com

李亚里，女，主任医师，教授，博士生导师。Email: Li_ yali@hotmail.com