直肠神经内分泌肿瘤内镜下诊治153例分析

孟 曼，令狐恩强，卢忠生，王志强，黄启阳

解放军总医院 消化科，北京 100853

直肠神经内分泌肿瘤内镜下诊治153例分析

孟 曼，令狐恩强，卢忠生，王志强，黄启阳

解放军总医院 消化科，北京 100853

目的探讨内镜下直肠神经内分泌肿瘤的形态表现及切除的安全性和有效性。方法对我院2000年10月- 2012年3月消化内镜中心153例直肠神经内分泌肿瘤进行回顾性分析，总结其内镜下表现，共3种内镜治疗方法，即电凝电切、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，评估内镜切除的安全性和有效性。结果直肠神经内分泌肿瘤内镜下形态多表现为黏膜下半球状隆起，表面光滑，有时中心有凹陷，伴有糜烂，色发黄或苍白，质地较硬。153例中经内镜下治疗130例(85%，130/153)。2例(1.5%，2/130)内镜切除后并发迟发性出血，经内镜止血及内科保守治疗痊愈；27例(20.8%，27/130)内镜切除后肿瘤残留或无法确定切缘，其中17例(63%，17/27)补充外科手术，10例(37%，10/27)定期复查肠镜未见复发。对103例内镜下切缘阴性的患者进行(3.95±2.50)年电话随访，未见复发及转移。结论掌握内镜下形态特点有助于提高神经内分泌肿瘤的肉眼诊断，内镜治疗对于小的未及固有肌层的直肠神经内分泌肿瘤是种简单、安全、有效的方法，术后应定期随访。

肠肿瘤；神经内分泌肿瘤；结肠镜；类癌

神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，显示了从惰性的缓慢生长、低度恶性直至高转移性等明显恶性的一系列生物学行为[1]。以前习惯称其为类癌，2010年WHO重新命名为神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)。近年来随着结肠镜及内镜治疗技术的广泛开展，越来越多的病人倾向于选择内镜治疗。本文总结了我院近10余年153例直肠神经内分泌肿瘤内镜下诊断及内镜治疗效果，现报告如下。

资料和方法

1 资料 收集我院2000年10月- 2012年3月消化内镜中心经内镜诊治的153例直肠神经内分泌肿瘤或直肠类癌患者资料。

2 方法 回顾性分析153例直肠NEN患者的临床表现、肠镜下形态特点、治疗方式、病理、术后并发症及生存情况等。生存情况通过返院复查及电话随访获得，以2013年6月为随访终点。

3 手术方法 共有3种不同的内镜治疗方法：电凝电切72例，内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)35例，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)23例。电凝电切术为暴露病变后，用圈套器圈套电凝切割；EMR通过黏膜下注射0.9%氯化钠注射液或1∶10 000肾上腺素或者通过吸引(肠镜头端附加透明帽)将黏膜下病变抬举后圈套电切；ESD通过标记，黏膜下注射，环形切开后进行黏膜下剥离，创面可通过钛夹夹闭或氩离子止血钳血浆凝固等治疗。

结 果

1 患者一般情况及临床表现 153例直肠神经内分泌肿瘤患者中，男性97例(63.4%)，女性56例(36.6%)。年龄14 ～ 78(47.758±11.714)岁。本组患者临床症状无特异性，便血70例(45.75%)，无症状、体检无意发现50例(32.67%)，大便习惯改变15例(9.80%)，其他患者有肿瘤标记物升高、腹胀、腹痛或合并多种症状等，本组无1例表现为类癌综合征。

2 内镜下形态特点 以典型的黏膜下肿物为主(122例，79.7%，122/153)，病灶表面黏膜光滑，其中16例(10.5%，16/153)顶端发生凹陷或糜烂；5例(3.3%，5/153)表现为菜花样隆起，表面伴有溃疡形成，管腔狭窄。9例表现为广基无蒂息肉样隆起，9例形成亚蒂，2例为平坦性病变，表面黏膜粗糙，6例为丘状息肉。51例对色泽进行描述，其中33例(64.7%)色偏黄，5例(9.8%)色发红，13例(25.4%)色发白；资料中对质地及活动度描述较缺乏，仅15例(29.4%)描述质地偏硬，4例(7.8%)描述为可滑动，其余未描述。见图1 ～ 图6。

3 治疗情况 153例中，130例(85%)进行了内镜下治疗。其中电凝电切72例，EMR 35例，ESD 23例，具体治疗情况见表1。

4 并发症 出血2例(1.5%)，其中1例行内镜下黏膜切除术，术后9 d便血，应用氩气刀成功凝固止血。1例行内镜下黏膜剥离术，术后4 d出血，应用止血钳夹闭止血，当天再次出血，用氩气刀凝固止血，观察无活动性出血后创面覆盖生物蛋白胶，直肠内注入1∶10 000肾上腺素。2例内镜下均成功止血。

5 术后随访 对内镜下成功切除(切缘阴性)的患者(103例)进行电话随访，随访时间1 ～12(3.95±2.50)年，未见复发及转移。27例切缘阳性或不确定的患者，17例转行外科手术。10例定期复查肠镜，并取活检，未见复发。

图 1 黏膜下半球状隆起，亚蒂，表面光滑图 2 广基无蒂息肉样隆起图 3 黏膜下半球状隆起，无蒂，表面光滑图 4 平坦性病变，表面黏膜粗糙图 5 菜花样隆起，表面溃疡形成，管腔狭窄图 6 丘状息肉Fig. 1 A submucous semispherical projection with smooth surface and pedicelFig. 2 A fl at polyp with no pedicelFig. 3 A submucous semispherical projection with smooth surface but no pedicelFig. 4 A fl at lesion with rough surfaceFig. 5 A caulif l ower-like mass with ulcer and lumen stenosisFig. 6 A moundy polyp

表 1 不同治疗方式直肠神经内分泌肿瘤特征比较Tab. 1 Features of neuroendocrine tumor treated by different surgical procedures

讨 论

随着对直肠神经内分泌肿瘤认识的不断提高及内镜技术的广泛开展，我国直肠NEN的诊断率有所增高，目前已居胃肠道NEN首位[3]。

直肠神经内分泌肿瘤缺乏特异性的临床症状，且60% ～ 90%病灶＜1 cm，临床常易误诊为息肉[4-5]。本组通过对153例肠镜病灶形态的总结分析，发现大多数直肠NEN为黏膜下半球状隆起，表面黏膜光滑，有时中央凹陷，伴有糜烂，色黄，质地较硬。但也有些表现不典型，本组有2例为平坦性病灶，仅表现为黏膜粗糙，6例为丘状息肉，这样的病灶在肠镜检查中，极易漏诊及误诊。为了提高其诊断准确率，在行结肠镜检查时，对发生于黏膜下隆起性病灶，应想到NEN的可能，注意其色泽，质地，活动度等情况的观察。但需注意区别脂肪瘤、平滑肌瘤等黏膜下肿块。脂肪瘤中央无凹陷，色泽黄或淡黄，半透明状，质地软，按压变形，活检可见黄色脂肪显露(裸脂征)。而平滑肌瘤色泽白或正常，质地硬，按压不变形[6]。对位于直肠的息肉更要警惕NEN。但仅靠普通肠镜很难判断直肠神经内分泌肿瘤的真正大小、肠壁起源和组织学特征，确定肿块浸润深度最有效的方法是直肠超声内镜检查[7]。有文献报道治疗前通过超声内镜对直肠NEN肿块大小及浸润深度的判断，与术中通过活检及组织病理学获得结果相符率可达100%[8]。

尽管目前外科手术治疗仍是直肠NEN的首选治疗手段，但随着内镜技术的不断发展，以及内镜治疗具有创伤少、恢复快、花费少等优点，使得越来越多人选择内镜下治疗[9]。目前认为对于未浸润固有肌层的直径＜1 cm的肿瘤，内镜治疗是充分的，而对于1 ～ 2 cm的肿瘤治疗还存在争议[10-11]。有文献报道，此类直肠NEN 17% ～ 81%会发生局部淋巴结转移[12-13]。有些学者建议遵行与直肠腺癌相同的手术原则，这虽然降低了复发的概率，但也显著降低了患者的生活质量[14]。目前更多学者倾向于对于直径在1 ～ 2 cm的这类肿瘤，治疗前应行超声内镜检查，若肿瘤未浸润固有肌层，也无淋巴结转移，可行局部切除。术后病理报告若切缘阴性，可不必追加手术，但术后应严格随访；若切缘有癌组织，则必须行扩大切除术[15-16]。本组2例内镜切除术后病理显示浸润固有肌层，补行外科手术；另有2例内镜切除后边缘阳性，外科手术后病理回报浸润浆膜层。这4例术前均未行超声内镜查看浸润层次。本组27例(20.8%，27/130)内镜切除后切缘肿瘤残留或无法判定，17例补充外科手术，10例定期复查并取活检未见肿瘤残瘤。本组无肿瘤残留的病人平均随访3.95年，未见复发。

总之，早期发现、早期治疗是影响直肠NEN预后的关键。普遍认为直肠NEN的预后与肿瘤的大小，分期及分级相关[17]。我们按照直肠NEN新的分类标准，发现分期是影响预后的独立因素[18]。对于成功切除的病人，应结合其肿瘤大小及分期分级，制定严格的随访计划，监测肿瘤的复发及转移情况。

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Endoscopic diagnosis and treatment of rectal neuroendocrine tumor：A report of 153 cases

MENG Man, LINGHU En-qiang, LU Zhong-sheng, WANG Zhi-qiang, HUANG Qi-yang
Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LINGHU En-qiang. Email: linghuenqiang@vip.sina.com

ObjectiveTo study the morphology of rectal neuroendocrine tumor and the efficacy and safety of its endoscopic removal.MethodsClinical data about 153 rectal neuroendocrine tumor patients admitted to our department from October 2000 to March 2012 were retrospectively analyzed. The endoscopic manifestations of rectal neuroendocrine tumor were summarized. The patients underwent electric resection, endoscopic mucosal resection (EMR), and endoscopic submucosal dissection (ESD), respectively. The safety and eff i ciency of these 3 procedures were assessed.ResultsEndoscopy showed submucous hemispherical projections, rigid or tough in texture, yellow or pale in color, with smooth surface and pitting in the center of tumor accompanying erosion. Of the 153 patients, 130 (85%) underwent endoscopic therapy. Of these 130 patients, 2 (1.5%) developed delayed bleeding and recovered after endoscopic hemostasis and conservative treatment, 27 (20.8%) were found to have residual tumor with its cutting edge undetermined. Of these 27 patients, 17 (63%) underwent an additional operation, 10 (37%) received regular colonoscopy which showed no recurrence. One hundred and three patients with negative cutting margin were followed up through telephone for 3.95 ±2.50 years, during which no recurrence and metastasis were found.ConclusionEndoscopic morphology of rectal neuroendocrine tumor can improve its diagnosis. Endoscopic treatment is a simple, safe and effective modality for small rectal neuroendocrine tumor without involvement of mucosa or submucosa. The patients should be regularly followed up after operation.

intestinal neoplasms; neuroendocrine neoplasms; colonoscopes; carcinoid

R 735.37

A

2095-5227(2014)06-0558-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.011

2014-02-17 15:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140217.1538.001.html

2013-12-16

孟曼，女，在读硕士。研究方向：直肠神经内分泌肿瘤。Email: xingmeng129@163.com

令狐恩强，男，教授，博士生导师。Email: linghuenqia ng@vip.sina.com