解放军总医院20年肺隐球菌病分析

赵 微，金芬华，陈良安

解放军总医院 呼吸内科，北京 100853

解放军总医院20年肺隐球菌病分析

赵 微，金芬华，陈良安

解放军总医院 呼吸内科，北京 100853

目的了解肺隐球菌病的宿主因素，描述其临床特征及诊疗，提高对肺隐球菌病的认识。方法回顾性研究1993年1月1日- 2013年9月30日本院符合确诊标准的肺隐球菌病病例。结果入选肺隐球菌病39例，其中男性28例，女性11例。24例(61.5%)肺隐球菌病未发现合并基础疾病及发病的明确诱因，14例(35.9%)无症状和体征。常见临床症状为咳嗽19例(48.7%)，咳痰8例(20.5%)。26例(66.7%)CT表现为肺部结节。初诊确诊11例(28.2%)，初诊易误诊为肺结核、肺癌。发病距确诊时间5 ～ 172 d，平均确诊时间23.1 d，38例(97.4%)经病理确诊。本组患者无死亡，20例接受手术治疗，其中16例(80%)痊愈；10例接受药物治疗，其中7例(70%)好转(氟康唑治疗)，1例(10%)恶化。结论肺隐球菌病在免疫正常人群亦可发病，肺隐球菌病临床症状及CT表现缺乏特异性，病理诊断是确诊依据，手术治疗可获得痊愈，氟康唑治疗有效率高，耐受性好。

肺隐球菌病；宿主因素；临床表现；诊断，治疗

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是一种由新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病，发病率逐年增高。PC临床表现及影像表现缺乏特异性，容易误诊或延迟诊断而使预后恶化，笔者对本院确诊的肺隐球菌病例进行回顾性分析，旨在提高对PC的诊治水平。

资料和方法

1 资料 1993年1月1日- 2013年9月30日本医院符合确诊肺隐球菌病病例39例，男性28例，女性11例，平均年龄49.54(20 ～ 78)岁。发病距确诊时间平均23.1(5 ～ 172) d。院内感染2例(5.1%)，初诊确诊9例(23.1%)。

2 诊断标准 参考欧洲癌症研究和治疗组织及真菌病研究组(EORTC/MSG)2002年制定的国际共识、中华医学会呼吸病学分会感染学组2007年制定的肺真菌病诊断和治疗专家共识，确诊肺隐球菌病须符合以下任意1项标准：1)病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出隐球菌；2)无菌采取的病变肺组织标本或胸腔积液培养或镜检发现隐球菌；3)血液培养或镜检发现隐球菌，且与下呼吸道标本的培养或镜检结果一致[1-2]。

3 免疫抑制 存在以下情况之一：实体脏器肿瘤、中性粒细胞减少、糖皮质激素使用＞3周、恶性血液病、免疫抑制治疗和骨髓移植。

4 统计学分析 统计采用SPSS17.0统计软件处理。计量资料用平均数和范围表示，计数资料用频数和百分比表示。

结 果

1 宿主因素 39例肺隐球菌病中，24例(61.5%)未发现合并基础疾病及发病的明确诱因。5例(12.8%)存在免疫抑制，11例(28.2%)存在基础疾病，1例(2.6%)留置中心静脉导管。PC患者宿主因素见表1。

2 临床表现 PC患者临床表现无特异性。39例中，14例(35.9%)无症状和体征。常见临床症状依次为咳嗽19例(48.7%)，咳痰8例(20.5%)，发热8例(20.5%)，咯血6例(15.4%)；肺部湿啰音5例(12.8%)，肺部实变体征3例(7.7%)。PC患者临床表现见表2。

3 影像学特征 肺隐球菌病患者CT表现缺乏特异性。肺部结节26例(66.7%)，肺部孤立性病变19例(48.7%)，肺部多发病变16例(41.0%)。PC患者肺部CT表现见表3，图1，图2。

4 诊断 39例初诊确诊11例(28.2%)，初诊易误诊为肺结核、肺癌，发病距确诊时间5 ～ 172 d，平均确诊时间23.1 d。38例(97.4%)经病理确诊PC，其中18例(47.4%)经CT引导肺穿获得组织标本，20例(52.6%)为开胸肺切除获得病理诊断，1例(2.6%)血液培养阳性确诊为肺隐球菌病。

5 治疗及预后 20例接受手术治疗，其中16例(80%)痊愈，4例(20%)好转；10例接受药物治疗，其中7例(70%)好转，1例(10%)恶化，10例接受药物治疗中，8例接受氟康唑治疗，其中7例(87.5%)好转，1例(12.5%)恶化；应用卡泊芬净、伏立康唑各1例，疗效均无法判断。PC治疗及疗效见表4。

表2 本院1993 - 2013年PC患者临床表现Tab. 2 Clinical manifestation in pulmonary cryptococcosis patients from 1993 to 2013 (n=39)

表3 1993 - 2013年 PC患者肺部CT表现Tab. 3 Chest CT manifestation in pulmonary cryptococcosis patients from 1993 to 2013 (n=39)

表4 1993 - 2013年PC患者治疗方法及疗效Tab. 4 Treatment and eff i ciency of pulmonary cryptococcosis patients from 1993 to 2013

讨 论

本研究中61.5%患者免疫功能正常，38.5%的患者肺隐球菌病合并基础病或存在免疫功能抑制。隐球菌感染可发生于免疫正常个体，但是在免疫抑制患者中更普遍。发病高危因素有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、恶性血液病、器官移植、糖皮质激素治疗、糖尿病和其他T细胞介导的免疫受损情况[3-5]。近年，文献报道新生隐球菌可侵袭免疫正常人群，且发病率逐年上升[6-7]。

文献报道肺隐球菌病的典型症状有咳嗽、发热、乏力、胸痛、体质量下降、呼吸困难、盗汗和咯血，然而也都不具有特异性[6,8]。本研究中35.9%肺隐球菌病患者无任何临床症状，均为体检发现肺部阴影而就诊，而这部分患者更易被误诊为肺癌。肺隐球菌病的临床表现变异性大，可无任何表现，也可致死，这主要依赖于病人的免疫状态，免疫抑制的肺隐球菌病症状严重，受累范围广泛。

研究显示肺隐球菌病的影像学表现主要为结节或肿块、按叶或段分布的实变，较少见的是网格状浸润、肺门和纵隔淋巴结肿大和胸腔积液[6,9]。新生隐球菌感染引起的肺隐球菌病，肺部病变一般是孤立的结节，有报道显示可表现为不典型的肺上沟瘤，与恶性肿瘤难以鉴别[10]。本研究中31%肺隐球菌病影像学特征为肿块、结节和小结节伴有分页或毛刺，误诊为肺癌而行外科治疗经病理确诊。肺隐球菌病影像学表现与患者的免疫状态相关，通常为弥漫性浸润影、粟粒状阴影等，病变多见于免疫功能低下的患者，孤立团块状、单发结节则常见于免疫功能正常的患者[11]。本研究中肺隐球菌病患者影像学表现重而临床症状相对轻微，当患者影像表现与临床症状不符时，应考虑本病，及时行病理学或微生物检查以早期诊断。

临床最容易获得痰标本，但痰培养和涂片阳性率低，本研究痰或支气管肺泡灌洗液隐球菌培养无阳性，故诊断多依靠侵入性检查方法获得标本[6]。本研究中，肺切除或开胸肺活检阳性率高，但创伤大，不宜作为常规检查方法，通常在无法明确病变性质时采用。经皮肺活检以及经支气管镜活检操作简便，组织创伤小，对确诊PC有很大帮助。本研究中46.2%的患者通过CT引导下经皮肺活检获得标本而确诊。对于难以诊断的外周型肺部病灶，在患者可耐受的前提下，优选CT或超声经皮肺穿刺检查。

PC的治疗包括手术切除和药物治疗。本研究中80%接受手术治疗的患者获得痊愈。美国感染学会2010年关于隐球菌病的指南推荐肺部原发病灶经内科治疗无效或肺部阴影与肿瘤难以鉴别时，可考虑手术切除[9,12]。新近研究也证实手术是解决PC诊断和治疗问题的优选方法[13]。对于非AIDS且不合并隐球菌脑膜炎的轻到中度症状的PC患者可给予氟康唑治疗，严重感染患者应用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶，氟康唑序贯治疗。目前国内对非AIDS患者PC的治疗原则是：无临床症状者，观察病情变化或选用氟康唑治疗；轻到中度症状患者应用氟康唑或伊曲康唑6 ～ 12个月；重症患者应用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶(约6周)，后改用氟康唑(可持续至24个月)[1]。本研究中接受药物治疗中80%患者应用氟康唑治疗，取得了较满意的疗效，治疗过程中不良反应小，大多数患者可以耐受[14]。

1 Ascioglu S， Rex JH， de Pauw B， et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with Cancer and hematopoietic stem cell transplants： an international consensus［J］. Clin Infect Dis， 2002， 34（1）： 7-14.

2 中华医学会呼吸病学分会感染学组，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（11）：821-834.

3 Yu JQ， Tang KJ， Xu BL， et al. Pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients［J］. Braz J Infect Dis， 2012， 16（6）： 531-539.

4 Pappas PG. Cryptococcal infections in non-HIV-infected patients［J］. Trans Am Clin Climatol Assoc， 2013， 124： 61-79.

5 Choe YH， Moon H， Park SJ， et al. Pulmonary cryptococcosis in asymptomatic immunocompetent hosts［J］. Scand J Infect Dis，2009， 41（8）： 602-607.

6 Chang WC， Tzao C， Hsu HH， et al. Pulmonary cryptococcosis：comparison of clinical and radiographic characteristics in immunocompetent and immunocompromised patients［J］. Chest，2006， 129（2）： 333-340.

7 Perfect JR， Dismukes WE， Dromer F， et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease： 2010 update by the infectious diseases society of america［J］. Clin Infect Dis，2010， 50（3）：291-322.

8 Li SS， Mody CH. Cryptococcus［J］. Proc Am Thorac Soc， 2010， 7（3）：186-196.

9 Severo CB， Gazzoni AF， Severo LC. Chapter 3--pulmonary cryptococcosis［J］. J Bras Pneumol， 2009， 35（11）： 1136-1144.

10 Pan JW， Zhang N， Jin YH， et al. Pulmonary cryptococcosis presenting as wandering multiple bilateral shadows and hilar and mediastinal lymph node enlargement in the lungs［J］. Trop Doct，2013， 43（4）： 144-147.

11 Brizendine KD， Baddley JW， Pappas PG. Predictors of mortality and differences in clinical features among patients with Cryptococcosis according to immune status［J］. PLoS One， 2013， 8（3）：e60431.

12 Saag MS， Graybill RJ， Larsen RA， et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis， 2000， 30（4）： 710-718.

13 Takenaka M， Hanagiri T， Oka S， et al. Results of surgical resection for patients with pulmonary cryptococcosis［J］. J UOEH， 2010， 32（3）： 237-243.

14 Choi KH， Park SJ， Min KH， et al. Treatment of asymptomatic pulmonary cryptococcosis in immunocompetent hosts with oral fluconazole［J］. Scand J Infect Dis， 2011， 43（5）： 380-385.

Analysis of pulmonary cryptococcosis in Chinese PLA General Hospital in 20 years

ZHAO Wei, JIN Fen-hua, CHEN Liang-an
Department of Respiratory Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
The first author: ZHAO Wei. Email: 13810592359@163.com

ObjectiveTo study the host factors of pulmonary cryptococcosis, describe the clinical features, diagnosis and treatment, and improve the understanding of pulmonary cryptococcosis.MethodsClinical data of pulmonary cryptococcosis cases in Chinese PLA General Hospital from January 1993 to September 2013 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 39 cases (28 males and 11 females) with pulmonary cryptococcosis, 24 PC cases were not found any underlying diseases or inducements, 14 cases (35.9%) were asymptomatic. 19 cases (48.7%) were cough and 8 cases were sputum (20.5%). 26 cases (66.7%) performed as pulmonary nodules in CT chest scan. Initial diagnosis of PC which were easily misdiagnosed as tuberculosis or lung cancer were correct in 11 cases (28.2%) within 5 -172 days (mean, 23.1 days) since onset. 38 cases (97.4%) out of the 39 patients were diagnosed by pathology. No patient died in this group. 20 cases underwent surgery, and 16 patients (80%) recovered. Of the 10 patients received drug treatment, 7 cases (70%) improved (with Cloconazole treatment), 1 case (10%) deteriorated.ConclusionPulmonary cryptococcosis may attack the normal population with no specif i city in clinical symptoms and CT fi ndings. Pathological diagnosis are the basic diagnosis of PC, while surgical treatment can also cure PC. Cluconazole is the conventional medicine to treat PC with effectiveness and well tolerance.

pulmonary cryptococcosis; host factors; clinical manifestation; diagnosis, treatment

R 563.1

A

2095-5227(2014)06-0549-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.008

2014-03-25 17:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140325.1719.005.html

2014-02-13

赵微，女，硕士。研究方向：肺部感染性疾病、胸部肿瘤诊治。Email: 13810592359@163.com