中医药治疗重度痤疮研究进展

2014-04-18王蒙蒙翟晓翔

福建中医药 2014年1期

王蒙蒙，翟晓翔

（1.南京中医药大学，江苏南京210046；2.徐州市中医院，江苏徐州221000）

重度痤疮是指有粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿或瘢痕样皮损的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病。其病程长，炎症程度深，易留色素沉着或瘢痕。中医称痤疮为“肺风粉刺”，将重度痤疮多归为痰瘀结聚证或湿毒凝聚证等，本病皮疹颜色暗红，以结节、脓肿、囊肿、疤痕为主，或见窦道，经久难愈［1］，易留瘢痕，严重影响患者身心健康。

1 病因病机

痤疮在祖国医学经典著作中有较详细的记载。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺，酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散”，“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成”。《医宗金鉴·外科心法》记载：“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑。”古代文献对重度痤疮的论述不详，其病因病机较为复杂，多责之热毒阻滞经络，生瘀生痰，热痰瘀结或脾虚失运，湿浊内生，郁久化热，灼津为痰，湿热瘀痰凝滞肌肤而发。随着对痤疮病因病机的不断深入研究，现代医家对重度痤疮的病机认识也亦趋多元化。黄子娗等［2］认为重度痤疮病程较长，久病多瘀，从痰瘀、血瘀而论，或因病久脾失健运，水湿停聚为痰；或因肺胃积热，久蕴生痰，痰瘀互结；或因肺热内蕴，气血壅滞，血热互结；或因风热、湿热久蕴不解，蒸湿生痰，痰与血搏结，热、痰、瘀相互聚积上蒸于面则生结节、囊肿、瘢痕等。李超［3］认为，重度痤疮多发于青壮年，多因七情失调，肝气犯胃，或因饮食失节，过食辛辣刺激、油腻之品，久则伤及脾胃，致脾胃运化失职，内生湿热，湿热蕴结，日久累及血分而化为热毒，瘀阻血脉，热毒外发，成为痤疮，所以脾失健运型是临床最为常见的证型，脾失健运、痰瘀互结是重度痤疮主要病机。黄莺［4］认为，重度痤疮多因病程日久，耗伤气血津液，导致气血不足，难以鼓舞正气，抗邪无力，而使邪热痰湿瘀血互结，形成正虚邪实、气阴两虚之势。痤疮发病除与肺胃有关外，还与肾阴不足、冲任失调、天癸相火过旺有着密切的关系，蔡元元等［5］认为，阴虚火旺为发病之本，肺胃血热为发病之标；过食辛辣刺激之物、熬夜等是痤疮发病的诱因；痰瘀是痤疮病情加重及反复的关键。综上所述，中医认为重度痤疮的病因病机多归为湿、热、痰、瘀、虚等相互作用，素体阳热偏盛，肺经蕴热，气血壅滞，血热互结；过食辛辣肥甘，助湿化热，湿热互结，或伤及脾胃，生湿助痰，日久累及血分而化为热毒，瘀阻血脉，湿热痰瘀互结；病程日久，耗伤气血津液，抗邪无力，或肾阴不足，冲任失调，阴虚火旺，而使邪热痰湿瘀血互结上蒸颜面而致。

2 辨证论治

目前中医对重度痤疮多从湿热、痰凝、气滞、血瘀、热毒、冲任失调、阴虚等辨证论治。《中医皮肤性病学》［6］将以结节、脓肿、囊肿、疤痕为主的重度痤疮归于痰湿瘀滞证，治以除湿化痰，活血散结，方选桃红四物汤合二陈汤加减。刘源等［7］将重度痤疮辨证分为3型进行论治：①肺胃热甚，痰湿凝聚：治以清泻肺胃，化痰除湿。处方：白花蛇舌草、泽泻、山楂、丹参、黄芩、陈皮、半夏、瓜蒌皮等。②肝经热郁，痰瘀互结：治以清热疏肝，活血化瘀。处方：白花蛇舌草、泽泻、牡丹皮、栀子、香附、陈皮、枳壳、川芎、桃仁等。③气阴虚损，毒邪羁陷：治以益气养阴，清热托毒。处方：白花蛇舌草、丹参、黄芪、当归、生地、玄参等。可根据结节、囊肿、脓肿的轻重酌情加入三棱、莪术、海藻、昆布、皂角刺、穿山甲。李超［3］根据脾失健运是痤疮的内在基础，将重度痤分2型治疗，运脾化湿祛瘀，达到标本兼治的目的。①肠胃湿热型：皮疹红肿疼痛，伴便秘溲赤，纳呆腹胀。治宜清热化湿通腑。处方：桑白皮、枇杷叶、黄芩、黄连、地骨皮、白茅根、土茯苓、虎杖等。②脾虚湿盛型：以囊肿、结节为主，伴倦怠乏力，便溏。治宜健脾除湿化痰。处方：党参、茯苓、白术、淮山、白花蛇舌草、鹿衔草、夏枯草、炒薏苡仁、丹参、白豆蔻等。咽干口渴唇燥加玄参、麦门冬、天花粉；结节囊肿难消加莪术、海藻、牡蛎；月经不调加当归、益母草。黄莺［4］以益气养阴托毒法治疗重度痤疮，并针对邪热、痰湿、瘀血等病变不同采用清热解毒、除湿化痰、行气活血等治法。基础方：党参、黄芪、炒白术、菟丝子、女贞子、知母、丹参、桔梗、皂角刺、野菊花。伴见肺胃热盛者选用三皮消痤汤加减，常用药物：桑白皮、地骨皮、丹皮、生地黄、白花蛇舌草等；痰湿蕴肤者选用消瘰丸加减，常用药物：玄参、浙贝母、牡蛎、夏枯草、白芥子；气滞血瘀者选用桃红四物汤加减，常用药物：当归、地黄、川芎、赤芍、桃仁。陈宏［8］将重度痤疮临床分3型进行加减化裁治疗，①肺经风热型（68例）：以红斑、丘疹为主，丘疹色红或有痒痛，舌红苔薄黄，脉浮数，治当清泻肺经风热。处方：枇杷叶、桑白皮、黄芩各10 g，野菊花、茯苓各12 g，珍珠母、生石膏各30 g，瓜蒌仁15 g，生甘草3 g。若脓疱多，加蒲公英、紫花地丁各15 g；结节囊肿加夏枯草、浙贝母各10 g。②湿热蕴结型（74例）：以皮疹红肿疼痛、脓疱、丘疹为主，口臭，便秘，溲黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。治当清热解毒，泻火通便。处方：金银花、紫花地丁各30 g，连翘、生大黄、瓜蒌仁各15 g，野菊花、黄芩、知母、赤芍、白芷各10 g，生甘草3 g。③痰湿凝结型（58例）：以皮疹结成囊肿，或有纳呆，便溏，舌淡胖苔薄，脉滑，久治不愈，反复发作。治当健脾利湿，化痰散结。处方：党参、炙黄芪、茯苓、炒白术各20 g，半夏、青皮、浙贝母、夏枯草、当归各10 g，生甘草3 g。若囊肿结节明显且质硬者，加昆布、海藻、丹参各15 g。杨玉林等［9］将重度痤疮辨证为2型，①热毒血瘀型：有多数大小不等囊肿。按压有波动感，红肿疼痛，破溃流脓，可挤出血清或白色胶状等。治以凉血清热，解毒化瘀。自拟花参饮：菊花、腊梅花、月季花、丹参、七叶一枝花、黄芪等。②血瘀痰凝型，有大小不等粉刺，结节硬而红肿，或久不消溃，囊肿较久，有少量窦道、瘘管和瘢痕，舌质红绛有瘀斑，以自拟丹芷花汤：七叶一枝花、丹参、白芷、郁金、半夏、䗪虫、三棱等。均取得显著疗效。可见，重度痤疮多从脏腑、病因、气血阴阳等方面进行辨证论治。①脏腑辨证：肺经风热，治以清泻肺热；肺胃热甚，治以清泻肺胃；肠胃湿热，治以清热化湿通腑；肝经热郁，治以清热疏肝；脾虚湿盛，治以健脾除湿化痰；肾阴不足，阴虚火旺，治以滋肾养阴清热。②病因辨证：湿、热、毒、痰、瘀互为因果，相互搏结，治以除湿、清热、解毒、化痰、祛瘀等。③气血阴阳辨证：气阴虚损，毒邪羁陷，治以益气养血托毒；气滞血瘀，治以行气活血化瘀。各方面辨证相互关联，并非单一论治，临床上应灵活应用，并根据结节、囊肿、脓肿等轻重程度酌情加减辨证治疗。

3 中医外治法

早在《素问·至真要大论》便有“内者内治，外者外治，微者调之，其次平之”。重度痤疮发于面部，外治直达病所，疗效显著，且副作用小，操作简便易行。

3.1 火针火针有针的局部刺激和灸的温热刺激，能促进气血运行，鼓舞正气。火针对痤疮面部的皮损治疗，可以疏畅浅表之经络气血，使积热外泄，软坚散结，促进局部皮肤新陈代谢。对于重度痤疮，火针既有散结、敛疮、排脓等局部作用，又有清热、除湿、通络等全身效应，点刺局部阿是穴能使皮损很快消退，点刺背部俞穴则排除血热，且疗程短，毒副反应小，有效地预防和控制复发，达到了表里兼顾、标本同治的效果［10］。轩俊丽等［11］用火针治疗痤疮574例，取局部阿是穴、背部腧穴进行治疗。若皮损为丘疹、脓疱、囊肿，常用火针点刺一下即可，挤压出丘疹、脓疱、囊肿的分泌物、脓血；若结节质地硬则应在结节多处点刺，针刺最佳深度为透过表面皮肤病变部位；在后背部常规选择夹脊穴，如肺俞、大肠俞、脾俞、命门等，辨证舌、脉、症，其热者加大椎，泄热去火；大便秘结者加大肠俞，通腑泄热。皮肤酒精常规消毒以后，取盘龙细火针在酒精灯上烧红后，快速而准确的直刺各穴，每穴点刺留针20 min，5 d 1次，4次为1个疗程。结果总有效率为90.68%，黄蜀等［12］对71例结节囊肿性痤疮患者使用火针治疗，总有效率95.8%，无1例不良反应，对照组使用迪维霜57例，总有效率73.7%，有15例出现不良反应，占38%。火针对各型痤疮、皮损均有显著疗效，值得临床推广。

3.2 中药面膜倒模临床上将中药面膜倒模联合其它内治、外治法治疗重度痤疮效果显著。常用的中药面膜组成有大黄、硫磺、苦参、黄连、黄芩、黄柏、白芷等，干燥后研成细粉，用生理盐水调成糊状外敷，脓肿、囊肿、结节较甚者，可外敷金黄膏。中药倒模法用粉刺针挤出黑头及粉刺，清理脓栓及脓液，配合人体经络、穴位按摩，涂覆中药于面部，辅以面膜石膏粉倒模［13］。王银花［14］将60例重度痤疮患者应用消痤汤（生熟地、当归、白芷、丹参、牡丹皮、金银花、菊花等）内服，配合中药面膜（大黄、黄连、黄柏、黄芩、黄芪等）外用和火针辨证施治，总有效率达100%。卢晓［15］用愈痤饮配合面膜及外擦消痤酊治疗重度痤疮，治疗组60例采用口服愈痤饮（金银花、蒲公英、野菊花、夏枯草、丹参等）和外敷中药面膜（大黄、硫磺、苦参、白芷等）以及配合外擦消痤酊，对照组60例采用口服克拉霉素和异维A酸软胶囊，治疗组总有效率93.33%明显高于对照组总有效率76.66%。秦晓蕾等［16］采用倒膜联合异维A酸治疗中重度痤疮138例，痊愈率70.29%，明显高于单纯口服异维A酸组118例的痊愈率38.98%。

3.3 放血疗法痤疮因阳热偏盛，日久营血渐热，血热壅盛而致经脉菀血积聚，化热后蕴蒸肌表而致病。根据中医“菀陈则除之”的治疗原则，可去除菀陈之血热，疏通头面部经脉气血［17］。刘敏［18］采用耳尖放血法治疗青少年痤疮50例，三棱针点刺放血5～6滴，每3 a 1次，5次为1个疗程，两耳交替，根据辨证分型配合中药内服。1个疗程后总有效率94.0%。耳尖放血法辨证求因，针药结合，内外兼治，对重度难治性痤疮的治疗不失为有效的方法之一。

4 中西医结合治疗

西医认为痤疮发病主要与性激素水平、皮脂大量分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的角化异常及炎症因素有关［19］。目前西医治疗重度痤疮主要以口服及外用维A酸类及抗生素、抗雄激素治疗为主，起效相对较快，但毒副作用明显且容易反复，而中医辨证施治标本兼顾，疗效稳定，副作用低，但起效慢，治疗周期相对较长。临床上，对于重度痤疮多采取联合治疗，中西医相结合以取得了更为满意的疗效。杜鹃等［20］采用消痤疮胶囊（金银花、连翘、枇杷叶、黄芩、赤芍、生大黄等中药经加工制成胶囊）联合甲硝唑粉与氯霉素混合液外用治疗重度痤疮，1个疗程后有效率为92.5%。黄启青［21］选择门诊重度痤疮患者207例随机分组，对照组进行外用、口服异维A酸或阿奇霉素等综合治疗12周，治疗组在综合治疗4周的基础上，依辨证分型进行8周中医治疗，其中肺热型采用清肺泻热，热毒型采用清热解毒，脾胃湿热型采用清热利湿，血瘀型采用凉血化瘀。结果：中西医结合治疗重度痤疮的临床效果不低于西医疗法，且不良反应少，值得推广。刘燕等［22］采取治疗组口服维胺酯胶囊，外用莫匹罗星软膏，对一些粉刺、黑头、脓疱或炎性结节用粉刺针刺破表皮清除粉刺或脓液后，配合外敷中药面膜（黄连、黄芩、黄柏等分研磨成粉备用），每3天做1次，与对照组单用口服维胺酯胶囊且外用莫匹罗星软膏比较，治疗组有效率均明显高于对照组。近年来光动力成为治疗重度痤疮的有效新手段，不仅清除率高，并发症少，并有良好的美容效果［23］。但因光动力疗法价格比较贵，影响了本疗法的普及应用，采用光动力联合中医药治疗，可以加快痤疮皮损消退，能够在相同的痤疮皮损情况下减少使用光动力治疗的次数。杨波等［24］采用红/蓝光光动力联合五味消毒饮治疗中重度寻常性痤疮，治疗组有效率明显高于单纯口服中药对照组，是一种无创、安全的治疗重度痤疮的方法，而且疗程短，操作简单，临床使用方便。

5 展望

重度痤疮是寻常型痤疮中治疗的难点，其发病原因复杂，疗程较长，愈后常留下凹陷性或增生性瘢痕，对患者易造成身心伤害。近年来，中医药治疗重度痤疮多采用内治法联合外治法，标本兼顾，副作用少，在改善症状、缩短病程、减少复发率方面有着显著的优势，临床上得到广泛应用。但仍存在以下几方面的不足：①中医药治疗重度痤疮，大多从传统的角度进行辨证论治，证型分类标准不统一，主观性较强，处方选药多凭借各家习惯和经验，临床难以把握。②外治法治疗重度痤疮的机制很少提及，治疗方法也相对单一，缺少统一的操作规范，作用机制缺乏实验研究的支持，不能从多角度和更深层次来说明中医外治法治疗重度痤疮的有效机理。③对于重度痤疮的疗效评价缺少科学、统一的评价标准，多数是临床疗效观察，其评价带有较多主观因素，无法得到临床的一致认可和推广。④中医药治疗重度痤疮，疗程相对较长，单一的内治或外治法很难获到速效，导致患者依从性下降，且不同方法间疗效比较研究涉及少。基于以上几点，对重度痤疮的中医药研究应着重于标准化及客观化，采用严格的科研设计，设立对照组，进行大样本的对照观察，完善动物实验研究，使中医药治疗重度痤疮的机理更加严谨和具有说服力，同时采用中西医结合等多种联合疗法治疗重度痤疮，探索出高效、速效的联合方案，对重度痤疮标本兼治，从根本上减少复发率，提高疗效。

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