从肝论治帕金森病的体会

石忠

（浙江省长兴县中医院，浙江长兴313100）

根据帕金森病的临床表现，中医学将其归类于“颤振”、“颤证”等范畴；病位在筋，与肝、脾、肾等脏腑关系密切，其病因病机较为复杂。笔者从多年临床实践中感悟到肝风内动、筋脉失养是其基本病机。正如《类证治裁》谓：“风依于木，木郁则化风，肝风震动也。”提示本病主病在肝，临床工作中若能掌握此点，便能起到执简驭繁之用。

1 病因病机

《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。”肝主筋，司全身筋骨关节之屈伸，筋的活动有赖于肝血的滋养，盖肝主藏血，藏血有储藏调节之用，因“人动则血运于诸经”。正常情况下，肝血充沛，则筋有所养，舒屈自如；若肝血不足，血不养筋，筋失濡养可出现运动障碍、震颤等一系列症状。《素问·至要真大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风。”肝为风木之脏，体阴而用阳，主升主动，肝阴暗耗，则肝阳易偏亢，化风内动，或肾水素亏，肝失滋养，肝阳上亢，亦致肝风内动。王肯堂则更形象地描述：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”。中医理论阐明了肢体动摇症状属于风象，风是震颤的基本病因，肝虚生内风、内风犯脑所致。

肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁。患者久病后，因被病痛困扰，情绪不佳，易使肝失疏泄，肝气郁结，故情志问题也是诱发或加重帕金森病发病的重要病因。盖肝为气机之枢，忧思郁怒常易伤肝，久之可致情绪低落，若肝郁化火，上扰心神则急躁易怒；若耗伤心阴，导致心神不宁，故见夜寐不安；且肝失疏泄后，全身气机常因此不能升发调畅，若无力条畅气血，可使气血津液输布失常，瘀血、痰浊等病理性产物易生；若肝气横逆乘脾，易致脾胃升降失司，脾失健运，则导致水谷精微不得输布，水湿内蕴，聚湿生痰，痰阻经络，血行不畅，血滞成瘀，痰瘀互阻，筋脉失养，可见肢体振颤拘急；痰瘀阻于头面经络，气血不能上荣，而见面部肌肉拘急呈现面具脸。正如《证治准绳》云：“此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风淫末疾者此也。”故叶天士在《临证指南医案》中指出：“肝为传病之源”，皆提示本病主病在肝。

2 治法用药

2.1 审证求机，从肝论治《内经·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属”和“审察病机，无失其宜”，即指出临证时需认真审察和掌握病机。通过对临床各种症状的分析、推演、归纳和总结，掌握了病机，就意味着掌握了病变的实质，治疗针对性也就更强，因此可以更有效地指导临床［1］。笔者在治疗帕金森病时，往往先汇总患者所述症状及四诊收集的信息，然后首先考虑从肝论治，归纳病机。帕金森病常见病机诸如“肝肾阴虚，虚风内动”，“气血亏虚，肝风内动”，“肝郁血滞，经脉痹阻”，“肝郁阳亢，痰热扰心”等。总结出病机，接着便可针对性提出相应治法，如滋补肝肾、潜阳熄风法，养肝熄风、益气补血法，疏肝理气、活血熄风法，平肝熄风、清热化痰法。

2.2 复方配伍，便于加减随着社会的发展，生活方式和经济、环境条件等较前已有很多变化，因此病因易复杂化，可同时或先后侵犯人体，导致阴阳失调，多脏受损，故而在临床工作中可常见同一患者身上诸病丛生，证候复杂，因此需用复方配伍对应治疗方能取得较好的临床效果。譬如在同一方中既有平肝熄风、活血化瘀等以攻实，又有滋补肝肾、益气养血等以补虚，如此可多点对应，主次兼顾，逐一击破，起到综合调治的作用。正如《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异。而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”［1］。笔者在治疗帕金森病时，常以自拟方舒肝平颤汤（天麻、钩藤、珍珠母、炙全蝎、炙蜈蚣、白芍、川芎、当归、生地黄、合欢皮、陈皮、桑寄生、牛膝、肉苁蓉、郁金、甘草）为基本方，并根据患者具体证候，四诊合参，灵活加减用药，从而在辨证论治中起到执简驭繁之用。本方中天麻入肝经，长于平肝熄风，不论虚实，皆为要药。

2.3 喜用对药，增加疗效对药有相互协助增强药力者，有相互制约消其毒副作用而展其长者，有为两味合用另生其它作用者。本人在治疗帕金森病方中亦喜用对药，如在舒肝平颤汤中，用钩藤配天麻可共奏清热平肝、熄风止痉之用；钩藤配白芍，柔肝养阴，平肝熄风；钩藤配生地，养血熄风；钩藤配全蝎，有平肝熄风通络之功；全蝎配蜈蚣，可增强熄风之痉之功；甘草调和诸药，与白芍合方为芍药甘草汤可柔肝缓痉，与陈皮配伍健脾和中，缓解长期服用多巴胺类药物及中药败胃、碍胃之弊；郁金与白芍配伍，可加强柔肝解郁之功；郁金与合欢皮配伍，可增强解郁安神之用；郁金与川芎配伍，可增强活血解郁之力；桑寄生配伍牛膝，可增强培补肝肾之功；当归配肉苁蓉增强润肠通便之力；肝有瘀热者，用丹皮配伍炒山栀清肝散瘀；失眠可用酸枣仁、夜交藤相配伍养心安神，其余不一一枚举。

病例介绍

［例1］患者潘某某，男，68岁，于2012年5月6日初诊。患者诉“双手震颤伴行走迟缓6年余”，已在杭州某医院明确诊断为“帕金森病”，先后服用安坦、美多巴、息宁、吡贝地尔等，起初病情控制尚可，服药5 a余后，患者病情较前加重，经医院诊治后，调整方案为“美多巴0.5 g，每天3次；息宁1粒，每天2次；吡贝地尔1粒，每天1次”，治疗至今，患者仍感症状缓解不显，遂至我科就诊。就诊时见患者双手颤抖不止，舌颤，行走迟缓，伴情绪低落，纳食欠馨，便秘，夜寐不安，舌质暗红，舌下静脉青紫，苔薄黄，脉弦细。查体：表情呆滞，面具脸，面色晦暗，双手震颤，舌颤，行走时小碎步前倾，慌张步态，双上肢肌张力增高，余神经系统查体无阳性体征。辅检：心电图、头颅CT检查均正常。西医诊断：帕金森病。中医诊断：颤证；辨证属肝肾亏虚，虚风内动，兼有瘀热、肝气不舒。治法为滋补肝肾，熄风通络，清热化瘀，解郁安神。给予舒肝平颤汤加减。方药：天麻10 g，双钩藤20 g，珍珠母（先煎）30 g，炙全蝎3 g，炙蜈蚣1条，杭白芍30 g，炒川芎10 g，当归10 g，生地10 g，桑寄生30 g，怀牛膝10 g，丹皮6 g，炒栀子10 g，酸枣仁30 g，广郁金10 g，合欢皮15 g，陈皮10 g，生甘草6 g，14剂。每日1剂，水煎2次，取药液400 mL，分2次温服。服中药期间，西药照原剂量服用，嘱其畅情志，并要求家属增加陪伴及与患者沟通交流的时间。患者服药半个月后，便秘、睡眠均较前改善，但情绪仍较低落，察舌质暗红，舌下静脉青紫，苔薄白，脉弦细，因瘀热渐消，故去丹皮、栀子，加用柴胡6 g，枳壳10 g，以增强疏肝理气解郁之效，嘱其继续服药，增强治病的信心。患者服药1个月后，双手震颤较前稍缓解，纳食、情绪亦较前好转。服药见效，原方继进。嘱患者按原方制成蜜丸，每丸重9 g，每日3次，继续巩固服用。服药6个月后，患者诉双手震颤、舌颤、走路欠稳、面色晦暗均较前有好转，纳食、精神较佳，心情、睡眠较好，且原西药治疗方案中美多巴已减半量，息宁已调整为1粒，每天1次。根据改良Webster量表评分为有效，故嘱其门诊定期回访。

按：本方中用天麻、钩藤平肝熄风；全蝎、蜈蚣熄风止痉；白芍、生地、当归、川芎养血活血；丹皮、栀子清肝散瘀；珍珠母、酸枣仁养血安神；桑寄生、牛膝培补肝肾；柴胡、枳壳疏肝理气；合欢皮、广郁金解郁安神；陈皮、甘草健胃和中。辨病与辨证相结合，谨守病机，环环相扣，故取得较满意的疗效。分析此病案时，考虑肝木为厥阴之脏，可疏泄气机，调畅机体的情志活动，调节五脏气机升降出入运动。正如《血证论》所言：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”若肝疏泄失常，气机郁滞，从而进一步导致血行不利，血络瘀滞，筋失濡养，故引发震颤。因此从肝论治，使郁者疏之，瘀者通之，肝气调达，筋脉柔和，则震颤等症得以缓解。

3 体会

随着社会进步，环境污染加重，生活方式改变，不良生活习惯增多，如饮酒，吸烟，熬夜，过食肥甘厚腻，运动减少，工作紧张，各种压力的增加，这些都能直接或间接导致帕金森病及其它疾病的发生。现代研究认为，帕金森病是由于中脑黑质部位的多巴胺能神经元变性，导致纹状体部位的多巴胺（抑制性递质）及乙酰胆碱（兴奋性递质）两者含量相对失衡，因此出现一系列症状。从中医的阴阳学说来看，两种递质失衡如同阴阳失调，不能相互制约，体内阴阳物质不能维系正常功能的运转，不能相互协调，故导致该病的发生。而目前常用于治疗帕金森病的西药，如抗胆碱药物主要用于改善早期症状。多巴胺替代疗法是目前治疗该病最有效最主要的手段，但多巴胺制剂在用药5～6 a后疗效减退，且患者服用后多有胃部不适、恶心等症状。至于脑组织移植术、脑起搏器植入术等治疗，不宜常规使用。总之，帕金森病用西药和手术治疗虽有一定疗效，但改善运动症状的疗效不易巩固，且患者常因病情反复、毒副作用大等弊端而被迫停药，且长期使用西药存在疗效减退问题，而非运动症状的治疗则更牵强人意。笔者运用肝藏象理论辨治帕金森病，既能明确辨证路径，易于执简驭繁，又能从治疗角度寻找突破口，了解药物作用的靶点和机制。而且经中药治疗后，口干、多汗、便秘、心烦、恶心、纳差、失眠、抑郁、异动症等精神症状会明显减少，对提高患者的生活质量有一定作用。因此，辨证使用中药配合西药治疗能起到减毒增效之用。

除了使用中药改善帕金森病的临床症状和患者的体质状况，尚需关注患者长期患病所导致的心理疾病，因此情志调节也需重视。因为病态的情志因素如恐惧、忧愁、悲哀等会对帕金森病的病情加重和发展产生影响［3］。《灵枢·本神》谓：“肝气虚则恐，实则怒。”情志调整对该病治疗具有重要意义。首先，针对情志进行治疗可以增强药物治疗效果，对疾病治疗有积极意义，从中医的观点看，针对情志的治疗可以防止情志变化对脏腑的伤害。其次，临床实践中常见患者情志改善的同时，其全身临床症状也常有缓解，如在良好的情绪影响下，患者大多临床症状缓解较情绪不稳时明显。因此帕金森病患者如能以良好的心态接受治疗，可直接影响到治疗效果。

该病属于疑难顽症，病程长，较明显疗效常在半年以上方出现，故临床治疗不可图快图急，需守方守法，开始用汤剂治疗，待疗效呈现后，再改丸剂或膏剂长期缓治。情绪波动可影响病情，需注重情志调养，有助于疾病康复。无论中西药物治疗帕金森病，长期服用易出现胃肠道反应，尚需注意健胃醒脾，以便患者能坚持服药治疗。

［1］ 石忠，姚祖培.浅析姚祖培教授治疗心悸经验［J］.内蒙古中医药，2009（12）：34.

［2］ 潘文奎.小议帕金森氏病的证治思路［J］.中医药研究，1995（6）：9-10.

［3］ 王玲玲，何崇，刘跃光，等.帕金森氏病的情志调养［J］.南京中医药大学学报，1997，13（4）：202-203.