中西医结合治疗肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证29例临床研究

钱风华 夏一春 赵雷 顾雯艳 祁丽丽 钱义明

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

中西医结合治疗肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证29例临床研究

钱风华 夏一春 赵雷 顾雯艳 祁丽丽 钱义明

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

目的：研究升降散联合西医常规治疗对肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证患者中医证候疗效及血清促炎因子肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平的影响。方法：将60例肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证患者随机分为治疗组（西医常规治疗加升降散）29例，对照组（西医常规治疗）31例，疗程均为7d。分别比较治疗前后2组患者中医症状积分、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分以及外周静脉血TNF-α、IL-6水平的变化，评价中医证候疗效。结果：治疗后2组患者中医症状积分和APACHEⅡ评分分值均明显下降，TNF-α、IL-6水平均明显降低，且治疗组明显低于对照组。治疗组中医证候疗效明显优于对照组。结论：升降散联合西医常规治疗能够有效改善肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证患者的临床症状，降低TNF-α、IL-6水平，抑制过度炎症反应。

脓毒症 肺炎 瘀毒内阻 升降散 TNF-α IL-6 中西医结合疗法

近年来，我们以清代温病名家杨栗山论治温病为理论依据，应用升降散结合西医常规方法治疗肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证患者，取得较好的临床疗效，并观察到该方有降低血清促炎因子肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平，抑制过度炎症反应的作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准（1）符合西医脓毒症诊断标准和社区获得性肺炎诊断标准[1-2]；（2）符合中医脓毒症瘀毒内阻证型，以高热或神昏或疼痛如针刺刀割样，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦为主要症状特点[3]。

1.2 排除标准（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）入院前7d内患过急性冠脉综合征者；（3）入院前7d内做过心胸外科手术者；（4）入院前7d内有胸外心脏按压、电复律经历者；（5）未能按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判定者。

1.3 一般资料上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2009年5月至2012年3月急诊医学科病房收治的肺炎合并脓毒症瘀毒内阻证患者60例，其中进行无创及有创机械通气者24例。治疗组29例：男16例，女13例；平均年龄（73.10±8.07）岁。对照组31例：男17例，女14例；平均年龄（72.49±9.37）岁。2组患者性别、年龄等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组依照2004年《脓毒症及脓毒性休克防治指南》进行治疗，包括抗感染、解热、营养支持、补液维持内环境平衡，必要时给予机械通气等。

2.2 治疗组在对照组治疗的基础上连续7d口服或鼻饲升降散。药物组成：僵蚕6g、蝉蜕3g、片姜黄3g、制大黄12g，每日1剂，2次/d。

2组均治疗7d后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医临床证候评分观察2组患者治疗前后的体温、舌质、舌苔及脉象等中医证候的变化情况，统计症状积分[3]。

3.1.2 中医证候疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，按尼莫地平评分法进行评定。临床控制：临床主要症状与体征全部消失或基本消失，症状积分减少≥90%；显效：临床主要症状与体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：临床主要症状与体征有所改善，但未达到显效标准，症状积分减少≥30%；无效：临床主要症状与体征均未见明显改善，或有加重表现，症状积分减少＜30%。

3.1.3 各器官系统功能变化应用急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分系统评价患者治疗前后病情程度[5]。

3.1.4 血清炎症细胞因子2组患者在治疗前和治疗后第7日分别于晨起空腹抽取静脉血3mL，3000r/ min离心10min后取上清液，-20℃冰箱冻存待用。在本院中心实验室采用放射免疫法测定TNF-α、IL-6水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

3.2 统计学方法应用SPSS12.0统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用成组t检验，自身比较用配对t检验，计数资料比较采用秩和检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组患者治疗前后中医症状积分及中医证候疗效比较见表1和表2。2组患者治疗前中医症状积分比较无显著性差异（P＞0．05），治疗后2组患者中医症状积分均明显低于治疗前（P＜0.05），治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。治疗组患者治疗后的中医症候疗效明显优于对照组（P＜0.05）。

表1 治疗组与对照组患者中医症状评分变化比较（±s）分

表1 治疗组与对照组患者中医症状评分变化比较（±s）分

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别例数治疗前治疗后治疗组对照组29 31 9.55±3.71 2.34±2.51△*8.58±3.69 4.45±3.41△

表2 治疗组与对照组患者中医症候疗效比较（±s）例（%）

表2 治疗组与对照组患者中医症候疗效比较（±s）例（%）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别临床控制显效治疗组对照组例数总有效率（%）8（27.59）1（3.45）12（38.71）7（22.58）29 96.55*31 77.42有效无效7（24.14）13（44.83）4（12.90）8（25.81）

3.3.2 2组治疗前后APACHEⅡ和血清细胞因子比较见表3。2组患者治疗前APACHEⅡ评分及血清TNF-α、IL-6水平比较均无显著性差异（P＞0．05）。治疗后2组患者APACHEⅡ评分及血清TNF-α、IL-6水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 治疗组与对照组患者治疗前后APACHEII评分及血清TNF-α、IL-6水平变化的比较（±s）

表3 治疗组与对照组患者治疗前后APACHEII评分及血清TNF-α、IL-6水平变化的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组例数时间29治疗前治疗后31治疗前治疗后APACHEⅡ评分TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）20.55±3.84 54.25±5.78 122.05±26.53 9.27±2.06△*47.82±3.36△*77.15±25.81△*19.13±3.76 52.37±6.57 117.87±28.58 13.63±3.19△40.91±5.63△81.27±27.87△

3.4 不良反应发生情况2组患者治疗过程中不良反应均轻微。治疗组患者中有3例出现恶心，1例出现腹胀；对照组患者中有2例出现恶心，1例出现心悸。均经对症处理后症状改善，完成治疗。

4 讨论

脓毒症（Sepsis）是严重感染、严重创伤、休克、外科手术后常见的并发症，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），其高发病率、高病死率无疑成为导致住院患者死亡的最主要疾病之一。肺炎是脓毒症的主要致病原因，如何提高肺炎合并脓毒症患者的临床疗效是急诊科面临的一个棘手难题。

肺炎合并脓毒症患者肺部感染触发全身炎症反应，而脓毒症的发病机制仍然是重症医学领域研究的热点与难点之一。尽管脏器功能支持的水平不断提高，但是临床治愈率仍未有大的提高，病死率始终徘徊在30%～50%[6]。免疫功能紊乱在脓毒症发生发展过程中具有重要作用。在脓毒症早期，血中促炎细胞因子如TNF-α、IL-6等明显增加，大量炎性反应因子造成机体循环功能障碍，进而促使脓毒症病情恶化，如不及时处理，将引起多脏器衰竭，因此抑制炎症反应是脓毒症治疗的重点[7]。TNF-α是由单核细胞、巨噬细胞及T细胞分泌并在脓毒症发病过程中起重要作用的一类促炎因子，其过度释放可激发更多细胞因子的产生，进而诱发一系列炎症连锁反应。TNF-α引发的炎症反应可增强血管通透性，使血流动力学紊乱。引发微循环及细胞功能障碍，进而导致多器官功能障碍综合征的发生。因此TNF-α的血清质量浓度与病情的严重程度有密切关系[8]。IL-6主要由单核巨噬细胞、胶质细胞、T细胞、内皮细胞、纤维细胞及T细胞等产生。IL-6的靶细胞种类众多，可发挥多种生物学效应：可促进B细胞增殖分化，并诱导其分泌抗体；可作为细胞刺激因子可诱导肝细胞合成急性反应蛋白，从而引起急性期反应；刺激T细胞，促进T细胞产生IL-2；作为致热原刺激下丘脑体温调节中枢引起发热；促进早期骨髓造血干细胞的生长，影响粒细胞的分化过程。脓毒症的病理过程中，IL-6可促进脓毒症的进展[9]。

中医没有脓毒症的概念，大多数医家将其归为“温病”、“热病”范畴。毒邪内蕴是脓毒症发病的重要病理基础，“毒”包括了外来之毒（致病微生物、病原体及其产生的毒素等）以及在外来之毒基础上产生的内生之毒（热、毒、痰、瘀）。瘀血是毒邪内蕴的结果，明·《瘟疫论》所说“邪热久羁，无由以泄，其血必凝”，表明热毒与血搏结，是形成瘀毒热互结的病理基础。故治疗急以升清降浊、泄热逐秽为第一义。升降散，又名太极丸、陪赈散，最早见于明代医家张鹤腾编著的《伤暑全书》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，是中医温病学名方，清代杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中对此方推崇备至，“按温病总计十五方……而升降散，其总方也，轻重皆可酌用”，其疗效也甚为显著，可用来治疗各种温热证候。现代药理研究表明，升降散具有抗炎、抗病毒、调节免疫等作用。朱亮等[10]研究表明升降散能抑制脂多糖（LPS）诱导的血管内皮细胞（VECs）活性物质内皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）的生成和释放，从而减轻对组织细胞的损伤，以中高剂量升降散效果更显著。赵雷等[11]研究表明升降散能够显著改善临床症状，认为其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治sepsis的重要机制之一。周雄根等[12]认为升降散结合西医常规治疗能够显著降低患者血清肌钙蛋白I（cTnI）浓度，显著降低血清诱导型一氧化氮合酶（iNOS）活力，提示升降散结合西医常规治疗能够减轻患者的心肌损伤，并且这种保护作用的机制可能与抑制血清iNOS活力有关。本研究中应用升降散治疗脓毒症瘀毒内阻证患者，能够降低血清促炎介质TNF-α、IL-6水平，调节脓毒症促炎与抗炎反应的失平衡状态，减轻脓毒症全身性炎症反应，降低APHCHEⅡ及中医症状评分，改善脓毒症瘀毒内阻证患者的总体病情。

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[12]周雄根，朱亮，钱风华，等.升降散对脓毒症瘀毒内阻证患者心肌肌钙蛋白Ⅰ及一氧化氮的影响.中国临床医学，2011，18（3）：287

R563.105

A

1672-397X（2014）04-0027-03

钱风华（1975-），女，本科学历，副主任医师，擅长急危重症研究。

钱义明，qianym2004@163.com

2013-11-12

编辑：韦杭吴宁

国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目（ZJ0901JZ015）