公立医院补偿机制改革国际比较研究

■叶 锋 刘来生 张鹭鹭

公立医院补偿机制改革国际比较研究

■叶 锋①刘来生①张鹭鹭②

公立医院 补偿机制改革 国际比较

目的：通过对国外公立医院补偿机制改革做法的比较研究，为中国下一步补偿机制改革提供借鉴。方法：主要通过PubMed、SCI等专业数据库与相关网站查询专业文献，从改革政府财政投入、改革支付方式和理顺医疗服务价格体系三方面对世界各国公立医院补偿机制改革加以分析；数据主要来源于WHO 2013年度卫生报告和2012年中国卫生统计年鉴。结果：通过对国外公立医院补偿机制改革的研究，提出了推进我国公立医院补偿机制改革的启示，即提高医保支付水平、采取混合支付方式、增设药事服务费、拓宽补偿渠道等。结论：公立医院补偿机制研究是一个政府、医院、病人、社会等多重因素相关的复杂问题，政府财政投入是世界各主要国家公立医院的主要补偿方式，预付制为主的混合支付方式是国际上补偿机制改革的主要趋势，而理顺医疗服务价格体系是补偿机制改革的重要内容，由此才能够引导医疗卫生事业走向更加健康的轨道。China /

Author’s address：NO.187th Hospital of PLA,No.100, Longkun South Road, Longhua District, Haikou, 571159, Hainan Province, 571159, PRC

目前，国际上绝大多数国家都有自己的公立医院，有的国家公立医院所占比例较大，其中国民卫生体制国家和社会主义国家的比重更大，是国内医疗资源的主体，公立医院的重要地位不言而喻（见表1）。

公立医院提供的医疗服务不同于一般的商品，具有外部效应和公共产品特性，因此，医疗服务费用不能由服务获得者独自承担，需要其它力量协助共同支付，这是当今世界通行的做法，我国也不例外。目前较为典型的有政府承担全民基本医疗的“英国模式”、依赖商业医疗保险补偿的“美国模式”、由社会医疗保险补偿医疗费用的“德国模式”以及实行医疗储蓄全民免费医疗的“新加坡模式”。目前，我国公立医院补偿方式有两种：一种是以财政直接对公立医院进行投入为主，即补供方；另一种是以社会医疗保障体系对供方进行投入为主，即补需方。但我国现有的公立医院补偿政策存在一些不足，影响到国家卫生制度的建立和完善，也在深层次上表明目前我国公立医院补偿机制亟需完善。

以下从改革政府财政投入、改革支付方式和理顺医疗服务价格体系三方面对世界各国公立医院补偿机制改革加以分析。

表1 我国和国外公立医院基本情况比较

1 国外公立医院政府财政投入分析

英国模式主要通过税收体系筹集资金，以预算方式划拨卫生部门，由卫生部门组建和管理卫生机构，典型国家包括英国、澳大利亚、印度等。这一类体制最早源于英国1948年的“贝弗里奇报告”，也称为国民卫生体制。美国模式主要通过商业医疗保险筹集卫生资金，在卫生服务提供方面采取自由竞争的方式，典型国家是美国。德国模式则通过强制的全民社会医疗保险筹集卫生资金，并由独立的第三方与卫生服务提供者签订合同，购买卫生服务，典型的国家包括德国、法国、日本等。这种模式最早源于19世纪的“俾斯麦”模式。新加坡模式则通过实行全国性并且带有强制意味的储蓄方案，帮助个人储蓄，用来支付将来的住院费用，典型国家是新加坡、马来西亚。卫生总费用方面，中国卫生费用各项指标不尽如人意，总体卫生服务保障水平较低，其中卫生总费用占GDP比重、人均卫生总费用和政府一般性卫生投入占卫生总费用比例都低于世界平均水平，值得深思。发达国家卫生服务保障水平则普遍较高，卫生费用各项指标都相对合理，美国的卫生总费用占GDP比重和人均卫生总费用都是名列前茅（见表2）。以下是4种模式代表国家在卫生费用方面政府财政投入情况：

1.1 英国模式

英国由中央政府根据每个地区的人口结构和其他因素，对各个地区的医院和社区提供保健服务，按人均制定预算，拨款给州政府或地方政府，再按医院人头、床位或者医疗服务提供量由州政府或地方政府进行资金分配。英国政府一般性卫生投入占卫生总费用比例为83.2%，相对较高，这与国民卫生体制相契合。

表2 各国卫生费用基本情况比较

表3 欧盟国家公立医院主要筹资渠道

1.2 美国模式

美国基于医疗服务公平性，为弱势人群提供国家安全网医院，由联邦政府和州、地方政府举办，完全由政府拨款，是社会福利事业的一部分。公立医院是国家安全网的重要组成部分，对部分穷人也会提供免费医疗服务，政府对其进行一定的资金补偿。美国政府一般性卫生投入占卫生总费用的比例为48.2%，低于世界平均水平，这与美国商业医疗保险体制所倡导的政府有限投入相符合。

1.3 德国模式

德国公立医院的费用分为两方面，一方面是资本成本，另一方面是日常运营费用。资本成本(如建筑、设备等)是由政府财政补偿的，其中50%来自联邦政府，50%来自州政府。德国政府一般性卫生投入占卫生总费用的比例为76.8%，相对较高，政府财政投入是除社会医疗保险之外的重要补偿渠道。

图1 世界各国人均政府卫生费用（美元）

1.4 新加坡模式

新加坡政府通过对C类病房患者财政补偿的方式，减轻中低收入人群的医疗费用负担，提高医疗服务可及性和公平性，保障大多数人的利益。新加坡政府一般性卫生投入占卫生总费用的比例为31.4%，处于较低水平，主要原因是新加坡实行全国性强制性的储蓄方案，用个人储蓄支付住院费用，政府投入相对较低。

我国香港特区的筹资方式是英国模式和美国模式的结合，香港政府每年对公立医院的医疗投人约300亿元港币，占公益性医疗机构总投入的92%，占GDP的2.8%，占年度经常性开支的15%（2012年增加至17%）。各国政府财政投入情况可见图1。

欧盟国家公立医院主要筹资渠道仍然是政府财政投入，主要采取中央政府或地方政府划拨方式，其他一些渠道只是补充（见表3）。

由上分析，政府财政投入是世界各国公立医院的主要补偿方式。

表4 国外公立医院支付方式及特点

2 国外公立医院支付方式分析

支付方式改革在调动广大医务人员积极性、转变医院运行机制，甚至是改变医院办医体制等方面，都有着举足轻重的作用，是一项根本性的变革。国外公立医院主要支付方式有类目预算制、按项目付费、按人头付费、按住院床日付费、总额预算制、按疾病诊断相关组（DRGs）付费、混合支付模式等。疾病诊断相关组付费方式的效果相对较好，但相比较而言，混合支付方式更为合理，有激励机制，促使医院更加关注成本，有利于提高效率，同时兼顾患者公平性。其余支付方式都有各自的优缺点，整体效果没有混合支付方式好（见表4）。

加拿大公立医院采用总额预算制，即在一个年度对每一家医院支付一笔固定费用，超支自理，结余归己。确定总额预付金额的依据包括过去一段时期内费用金额、通货膨胀因素、健保机构与特定医院的讨价还价以及有关省份内部的政治生态。

美国在商业保险模式下，其公立医院主要采用按疾病诊断相关组付费(DRGs)，医疗服务价格根据DRGs模型计算而得。

新加坡政府采用根据服务量划拨财政补偿的方式鼓励医院增加医疗服务的数量，并于1999年采用了病例组合的财政补偿方式。该方式为公立医院提供了激励制度，促使其关注成本，从而提高医疗资源利用率。为了克服病例组合支付方式内部固有的缺点（即服务提供不足），新加坡政府全面采用一种同时包含整笔拨款和病例组合相结合的支付体系，即混合支付体系。约70种疾病是以病例组合方式支付，而剩下的则是以整笔拨款的方式补偿。政府财政补偿不足公立医院收入的一半，但政府还间接控制着医疗储蓄账户和保健双全计划，并通过混合支付体系控制公立医院的行为。

表5 OECD国家不同筹资类型公立医院支付方式（2000年之后）情况

表6 各国公共机构药品可获得性情况比较

在经济合作和发展组织(Organization for Econom ic Cooperation and Developm ent,OECD)国家中，以税收为筹资类型国家的公立医院则以总额预算为主流支付方式，比如英国、澳大利亚等；而以社会医疗保险为筹资类型的医院，主要支付方式是DRGs，比如德国（见表5）。

3 国外公立医院医疗服务价格体系分析

医疗服务价格体系包括医疗服务价格、药品价格和检查价格等，反映了医务人员的劳务价值，在公立医院补偿机制改革中有着重要作用。

南非通过建立以法律为基础的监管机制，减少不公平性，一方面确保公立医院医务人员的技术劳务价格得到公平的认可，使“多劳多得、优劳优得”这条政策得到真正落实；另一方面通过控制药品价格和加强对医疗机构的控制和管理，使没有保险的人也能够获得基本医疗卫生服务。德国通常由医院协会和疾病基金会谈判确定医疗服务价格，其公立医院的医疗服务价格在全国是统一的。

国际上，发达国家和地区的公立医院药品收入占总收入的比例为10%～20%，大多数实行医药分开，门诊不设药房。以日本为例，以前也设立医院药品加成率（最早约为15%），但由此出现了医院高价采购药品、药费攀升、患者负担加重等问题，为此，日本政府逐步推行政府动态定价的市场价格政策。政府经常进行药品价格的市场调查，掌握各医疗机构的采购价格，使得政府定价和市场销售价格基本持平。

发达国家不存在药品可获得性这一问题，只有经济水平较低的发展中国家才存在，说明发展中国家公共机构药品提供的公平性和可及性不容乐观。我国选定通用名药品的可获得性较低，为15.5%，仅略高于菲律宾的15.4%，远低于世界平均水平的46%，有待进一步提高。俄罗斯和蒙古的药品可获得性最高，都为100%，且选定通用名药品的消费价格比都略高于世界平均水平（见表6）。

4 结果

4.1 提高医保支付水平

加拿大的经验告诉我们，要缓解百姓“看病贵”的问题，最为切实有效的办法就是健全医疗保障体系，尤其是提高医保支付水平。要做到这一点，公共财政只需加强“补需方”的力度即可。只要医疗服务保障体系的支付水平合适，就能够补偿公立医院提供医疗服务时所付出的合理成本。成本是否合理，要由市场决定，力图通过行政手段干预成本，必将是缘木求鱼。

4.2 采取混合支付方式

预付制支付方式已成为公立医院补偿机制改革的主要方向。一种支付方式中预期性成分越多，供方承担的经济风险就越大，节约资源和控制成本的意识就越强。因此，无论采取何种补偿模式，预付制支付方式必将取代传统的按类目预算制和按项目付费，以达到控制公立医院成本和适度激励的双重目的。大多数国家及地区在积极进行预付制改革的同时，尝试多种预付制支付方式混合的形式，以适应公立医院不同服务内容的需要。这种多层次混合的支付方式能够消除某单一支付方式的负面效应而保留其综合优势。

4.3 增设药事服务费及其配套措施

取消药品加成后仅依靠财政补助是难以弥补药品加成收入的缺口的，除了卫生部增设药事服务费来抵消部分亏损外，还必须在尊重价值规律的基础上完善医疗服务提供的价格体系，制定关于药事服务费用科学合理收取的配套措施。按照新医改方案要求，增设的药事费可以纳入医保报销范围，我国可以借鉴其他国家的做法，如日本用点数换报酬，药师调配门诊处方的费用是每张9点报酬，住院的是7点报酬，这些报酬通过医疗保险来支付。

4.4 拓宽补偿渠道

在明确公立医院产权的基础上，应通过实行对外有偿服务补偿医院，实现创收。此外，还应积极完善我国慈善组织体系，借鉴国外慈善捐赠的经验，通过制定优惠政策，鼓励和引导国内外企事业单位、社会团体和公民个人自愿捐资捐赠，支持卫生事业的发展，开拓公立医院社会捐赠渠道。

5 结论

综上所述，政府财政投入是世界各主要国家公立医院的主要补偿方式，多采取中央政府或地方政府划拨的方式；在支付方式方面，预付制为主的混合支付方式是国际上补偿机制改革的主要趋势；理顺医疗服务价格体系在补偿机制改革中发挥着重要作用，能够引导各国医疗卫生事业走向更加健康的轨道，也会更有利于医德医风建设。

相比国际上一些发达国家，我国公立医院补偿机制还有待进一步完善，主要涉及到两个层面的问题，一是补偿的理论依据和意义，二是补偿标准如何确定。总之，公立医院补偿机制研究是一个政府、医院、病人、社会等多重因素相关的复杂问题，应有效参考各国各地区的经验，为我国公立医院补偿机制的改革提供可借鉴的依据。

[1] 代涛.部分国家政府举办公立医院的经验与启示[J].中国卫生政策研究,2009,2(8):2.

[2] 兰迎春,戈文鲁,王德国,等.国外公立医院改革现状、措施及启示[J].中国卫生质量管理,2011,18(3):104-108.

[3] Yuanli Liu,Keqin Rao,Jing Wu, et al.China’s health system performance[J]. The Lancet,2008(372): 914-1923.

[4] Martin Gorsky.The British National Health Service 1948-2008:A Review of the Historiography[J].Social History of Medicine,2012,21(3).437-460.

[5] David M. Cutler, Allison B. Rosen et al. The Value of Medical Spending in the United States,1960-2000[J]. The New England Journal of Medicine,2006(355):920-927.

[6] Busse R,Nim ptsch U,Mansky T.Measuring m onitoring and managing quality in Germany’s hospitals[J].Health Affairs,2009,28 (2):294—304.

[7] Ramesh M.Autonomy and control in public hospital reforms in Singapore[J].The American Review of Public Ad ministration,2008,38(1):62-79.

[8] Antonia Maioni.Federalism and Health Care in Canada.in Keith G.Banting and Stan Corbett eds..Health Policy and Federalism:A Comparative Perspective on Multi-Level Governance[D].Montrealand London:Mc Gill Queen’s University Press,2002:183-185, 192-195.

[9] Taylor R,Blair S.Singapore’s innovative approach financing health care Singapore’s innovative approach[EB/OL].(2006-07-01)[2013-06-20].http://rru. world bank.org/viewpoint/index.asp.

[10] Wagstaff A. Health systems in east Asia: what can developing countries learn from Japan and the Asian Tigers[J]. Health Economics,2007,16(5), 441-456.

[11] 董莹,靖猛,尹爱宁.国外及我国港台地区公立医院补偿机制现状研究[J].中医药管理杂志,2010,18(4):291-294.

[12] 卫生部规划财务司.日本对药品的管理策略[J].医药产业资讯,2006,19(3):61-63.

[13] Steffie Woolhandler, Terry Campbell, David U Himmelstein. Costs of Health Care Administration in the United States and Canada[J].The New England Journal of Medicine，2003（349）:768-775.

[14] Shenglan Tang, Qingyue Meng, Lincoln Chen,et al. Tackling the challenges to health equity in China[J].The Lancet,2008(372):1493-1501.

[15] Thomas C Buchmueller. Consumer-Oriented Health Care Reform Strategies: A Review of the Evidence on Managed Competition and Consumer-Directed Health Insurance[J].The Milbank Quarterly, 2009, 87(4):820-841.

[16] Yuting Zhang, Seo Hyon Baik, Mark Fendrick,et al. Comparing Local and Regional Variation in Health Care Spending[J].The New England Journal of Medicine,2012(67):1724-1738.

The international comparison of compensation mechanism in public hospital reform and references to China

YE Feng, LIU Laisheng, ZHANG Lulu// Chinese Hospitals. -2014,18(4):15-18

public hospital reform, compensation mechanism, international comparison

Objectives: Through the practice of comparative research of foreign public hospital compensation mechanism reform to provide references for the reform of China's compensation mechanism. Methods: In this article, the author mainly retrieves professional literature by the specialized database (PubMed, SCI) and the related website. Through three aspects named the reform of government financial input, payment reform and straightening out the medical service price system, public hospital compensation mechanism reform of various countries were analyzed. The data mainly came from the World Health Statistics 2013 by WHO and China Health Statistics Yearbook 2012. Results: By studying abroad public hospital compensation mechanism reform, we have put forward references for China's public hospital compensation mechanism reform, such as broadening the channels of compensation, advocating mixed mode of payment, raising the level of medical insurance payment, allocating health expenditure proportion of government, society and individual reasonably, adding service charges of pharmaceutical affairs. Conclusions: Research of public hospital compensation mechanism is a complex problem which is related to multiple factors such as government, hospitals, patients and society. The government financial investment is a main public hospital compensation mode in many countries. The system of mixed payment in advance is the main trend of international on compensation mechanism reform, and straightening out the medical service price system is the important content of the reform of the compensation mechanism. Because of these factors, we can guide the development of national healthcare to a better road.

张鹭鹭：第二军医大学卫生勤务学系军队卫生事业管理研究所所长、教授E-mail：120427676@qq.com

2013-07-16](责任编辑 郝秀兰)

国家自然科学基金项目（71233008）

①解放军第一八七医院,571159 海南省海口市龙华区龙昆南路100号

②第二军医大学卫生勤务学系军队卫生事业管理研究所,200433 上海市杨浦区翔殷路800号