原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI表现分析

曾元洪

（莆田涵江医院 医学影像科 ，福建 莆田 351111）

原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI表现分析

曾元洪

（莆田涵江医院 医学影像科 ，福建 莆田 351111）

目的探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary Central Nervous System Lymphoma，PCNSL）的磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI)主要表现，提高诊断准确性，减少不必要的手术治疗。方法回顾性分析15例术前行MRI检查并经病理证实的原发性中枢神经系统淋巴瘤资料，主要研究PCNSL的发生部位、病变边缘形态、信号特征、强化方式、瘤周水肿、室管膜播散以及胼胝体累及情况。结果15例中8例为单发，7例为多发；其中基底节、脑室旁、胼胝体区12例，半球周边白质区3例，同时伴室管膜下结节6例；仅发生于脑室内者1例。累及胼胝体时，均可见典型“蝶翼征”。病灶边缘有“棘状”突起及分叶11例。常规平扫实性部分表现为T1WI低信号，T2WI等稍高信号。增强实性部分表现为明显均匀强化14例，1例表现为边缘环形中度强化。脑室内病灶或室管膜下播散结节，均未见坏死区，增强呈明显均匀强化。瘤周水肿因部位而异，基底节、脑室旁、胼胝体区病灶水肿多轻度到中度，以轻度为主；大脑半球周边病灶水肿多较明显，呈中度到重度。结论绝大多数PCNSMRI表现有一定的影像学特征性，与其他颅内病变有重叠及类似之处，认真分析其特点，可提高早期诊断的准确性。

原发性中枢神经系统淋巴瘤；磁共振成像；影像学特征性

原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary Central Nervous System Lymphoma，PCNSL）是指原发于中枢神经系统内的淋巴瘤，既往报道发病率较低。近年来资料显示，PCNSL发病率呈持续上升趋势[1]。临床上，PCNSL病程较短，强调早期诊断，减少不必要的手术。分析MRI影像表现，结合文献总结其特征性表现，提高诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 研究对象：回顾性分析2012年1月至2013年6月收集本院及福建省立医院进修期间15例术前行MRI检查并经病理证实的原发性中枢神经系统瘤淋巴瘤资料，其中男性8例，女性7例，年龄19～66岁，平均年龄48岁。临床表现无明显特异，表现为头痛、肢体无力、癫痫及精神、行为异常等。15例均无明确免疫抑制应用证据。

1.2 检查方法：15例采用Philips Achieva 1.5T超导MR扫描仪，16通道头颈联合线圈。所有病例均行DWI和增强扫描，常规扫描：轴位SE T1WI、TSE T2WI，矢状位或冠状位TSE T2-FLAIR，增强轴位、矢状位、冠状位SE T1WI；DWI（b值800)。

1.3 研究内容：主要研究PCNSL的发生部位、病变边缘形态、信号特征、强化方式、瘤周水肿、室管膜下播散以及胼胝体累及情况，结合文献总结其MRI表现。

2 结 果

2.1 肿瘤发生部位及形态：15例中8例为单发，7例为多发；其中基底节、脑室旁、胼胝体区12例，半球周边白质区3例，同时伴室管膜下结节6例；仅发生于脑室内者1例。累及胼胝体时，均可见典型“蝶翼征”。病灶边缘有“棘状”突起及分叶11例。

2.2 信号特征与强化方式：12例表现为T1WI低信号（图1），T2WI等稍高信号（图2），DWI呈明显高信号，ADC值降低明显，增强呈明显均匀强化，病灶边缘有“棘状”突起及分叶，边界清晰。3例瘤内见囊变坏死区，实性部分呈T1WI低信号，T2WI等高信号，实性部分DWI亦呈明显高信号，ADC值降低明显，增强亦呈明显均匀强化（图3），坏死区无强化。1例表现为实性病灶，DWI呈高信号，ADC值降低，边缘环线形中度强化。6例脑室内病灶或室管膜下播散结节（图4），全部表现为T1WI低信号，T2WI等稍高信号，DWI呈明显高信号（图5），ADC值降低明显，增强呈明显均匀强化，均未见坏死区，边界清晰。

图1 T1WI为低信号，病灶位于胼胝体体部

图2 T2WI平扫呈等稍高信号，病灶边缘有棘状突起及分叶，边界清楚，病灶边缘水肿较轻

图3 病灶增强呈明显均匀强化，囊变区不强化

图4 增强扫描胼胝体压部见播散病灶

图5 DWI（B值800）呈明显高信号

2.3 瘤周水肿情况：因部位而异，基底节、脑室旁、胼胝体区病灶水肿多轻度到中度，以轻度为主；半球周边病灶水肿多较明显，呈中度到重度。

3 讨 论

原发性中枢神经系统淋巴瘤是指中枢神经系统之外，体内各处均无淋巴瘤，而只发生于中枢神经系统的淋巴瘤[2]。

因脑内既无淋巴循环，又无淋巴组织聚集，所以在脑原发性淋巴瘤的发生上目前有两种看法[3]：一种认为在某些致病因素所致的感染和炎症过程中，非肿瘤的反应性淋巴细胞聚集于中枢神经系统，以后转变为肿瘤细胞。另一种认为淋巴结或结外的B淋巴细胞被激活而增生，继而转变为肿瘤细胞，随血液转移、聚集于中枢神经系统，以后在某一部位形成肿瘤。组织学上大多为B淋巴细胞起源的非霍奇金淋巴瘤，仅少部分为T淋巴细胞起源[4]，本组15例均为B淋巴细胞淋巴瘤。据文献报道随着艾滋病、器官移植及免疫抑制剂使用增加，PCNSL发生率呈上升趋势[5]，本组29例患者均属免疫功能正常状态。PCNSL可发生于脑内任何部位，但由于脑内淋巴瘤多起自血管四周间隙内的单核吞噬系统，而脑室旁及靠近脑表面血管四周间隙明显，故肿瘤好发于近中线深部脑组织或近脑表面处[6]，其一侧常与脑室室管膜相连，或肿瘤邻近脑表面；淋巴瘤非常容易累及胼胝体而侵犯对侧半球[7]。部分病例可沿侧脑室室管膜转移。

笔者认为，PCNSL多数表现为T1WI上呈稍低至等信号，T2WI上呈等至稍高信号，免疫抑制患者多呈不均匀或环形强化，而无免疫抑制患者多呈均匀明显强化。本组资料显示，典型病例，即使见囊变坏死区，其实性部分亦呈均匀强化。而脑室型病灶几乎全为实性，并可见邻近结构指状、尖角形浸润，此时增强扫描显示较佳。这主要是肿瘤细胞沿白质纤维束浸润的生物学特征的缘故。累及胼胝体时，表现较具特征性，呈典型的“蝶翼征”。脑室旁病灶容易侵犯脑室，引起室管膜下播散，而脑膜转移极少。室管膜下播散多表现为实性、明显均匀强化结节，此时更加有利于淋巴瘤的诊断。随着DWI列为临床常规，PCNSL DWI表现报道渐多，表现较具特征性。DWI和组织学相关性研究[8,9]认为，淋巴瘤的DWI表现为高信号，ADC值较高级别星形细胞瘤小，这是由于淋巴瘤细胞更为稠密、细胞核/胞质比更大的缘故。本组资料与之相符。PCNSL少见表现包括少见部位（垂体、松果体），伴有钙化、出血和坏死，强化不明显，本组资料里面没有；低级别淋巴瘤多无特征性表现，但其发病率较低。本组均为高级别淋巴瘤。

4 鉴别诊断

原发性中枢神经系统淋巴瘤虽在影像学表现上具有一定的特征，但仍常误诊为胶质瘤、脑炎、转移瘤和脑膜瘤，因此有必要做一定的鉴别诊断。①脑胶质瘤：主要是与恶性程度很高的胶质瘤、累及双侧胼胝体的蝶形胶质瘤、呈环状强化的胶质母细胞瘤进行鉴别。随着脑胶质瘤恶性程度的升高，细胞成分密度增加，微血管密度增加，但血管的成熟度下降，血脑屏障破坏明显，因此在DWI上信号增高，MRI增强扫描强化程度升高，但可从以下方面进行鉴别：脑胶质瘤在MRI平扫T1WI上信号较淋巴瘤要更低一些，而T2WI上边缘较淋巴瘤要模糊一些，DWI上信号虽然也高，但以不均匀性高信号多见，瘤周水肿信号胶质瘤也要较淋巴瘤严重，而淋巴瘤一般为轻至中度的水肿；MRI增强扫描一般也不会出现像淋巴瘤较具特征性的握拳样、团块状、多发节结状强化，一般以不规则斑片状强化多见，对于呈环形强化的胶质瘤，可能与免疫缺陷型脑原发性淋巴瘤较难鉴别，但在我国，后者的发病率明显低于前者，而且淋巴瘤的强化环在三维上更呈分叶和多中心的特点可资鉴别。②脑转移瘤：多发生于皮髓交界处，常多发，DWI上多呈等或稍低信号，同时具有小病灶大水肿的特点；较大病灶常坏死囊变，增强可呈环形强化，壁多较光滑，分叶少见；病史对于二者的鉴别很重要，脑转移瘤多可伴有原发恶性肿瘤病史。③脑炎：首先从临床上可进行鉴别，脑炎患者多有发热病史；病变也多累及皮髓交界处，病变的范围要更广泛一些，增强多呈斑片状不均匀强化。④脑膜瘤：多位于脑表面邻近脑膜部位的脑外肿瘤，边界清楚，T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈等、稍高或稍低信号，DWI呈等或稍高信号，增强后脑膜瘤可见“脑膜尾征”。

总而言之，绝大多数PCNSL MRI表现较具特征性。笔者认为，当有下列表现：①基底节和脑室旁，半球周边一带，实性占位性病变；②T1WI等低信号，T2WI等或稍高信号；DWI呈高信号，ADC值降低明显；③增强呈明显均匀强化，边界清晰；伴有坏死时，其实性部分也具有实性病灶相似信号特点；④脑室内实性占位并伴邻近指状浸润、室管膜下实性结节播散时，应首先考虑PCNSL诊断。当然，不典型病例诊断还是比较困难的，诊断性治疗有助于淋巴瘤的诊断，有时候，立体定位组织学活检是必要的。

[1] 程岗,章翔.原发性中枢神经系统淋巴瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(4):382-384.

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[4] 李文华,陆冬青,李芳珍,等.脑原发性淋巴瘤的MRI分析.放射学实践,2005,20(8):690.

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R739.4

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1671-8194（2014）13-0175-02