子宫切除两种微创途径的临床分析

高天明 付 强

（大连大学附属中山医院妇产科，辽宁，大连 116000）

子宫切除两种微创途径的临床分析

高天明 付 强

（大连大学附属中山医院妇产科，辽宁，大连 116000）

目的评价非脱垂子宫经阴道切除（TVH）的临床应用价值。方法对2010年10月至2011年5月于大连大学附属中山医院妇产科行非脱垂子宫切除术的78例患者的临床资料进行回顾性分析，其中40例经阴道子宫切除（TVH），38例腹腔镜辅助经阴道子宫切除（LAVH）。比较分析2组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后病率、术后住院时间、手术费用等指标。结果78例手术均无中转开腹。TVH组手术时间，排气时间，术后下床活动时间及总费用均明显少于LAVH组。在切除子宫重量、术中出血量、及住院时间TVH组与经LAVH组相近。结论TVH最符合微创观念，费用低，掌握好适应证可作为全子宫切除术的首选途径，值得临床推广。

非脱垂；经阴道子宫切除术；腹腔镜

近年来经阴道子宫切除被认为有广阔的应用前景[1]。经自然腔隙的手术最符合微创观念，对非脱垂子宫行经阴道切除术（TVH）和腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）全部或部分通过阴道这一天然路径完成子宫切除，为比较二者的临床价值，笔者对本院2010年10月至2011年5月行非脱垂子宫切除的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

表1 两组患者一般资料[例（%）]

表2 2组患者术中术后情况比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年10月至2011年5月在我院行非脱垂子宫切除的患者共78例，TVH 40例、LAVH 37例。年龄41～55岁，平均48.2岁。平均产次2.4次，子宫最大重量608 g，平均重量296 g，盆腔手术史14例，其中剖宫产史1例。手术指征主要有子宫肌瘤、子宫腺肌症，功能失调性子宫出血等，具体见表1。

1.2 手术操作要点

TVH组：在膀胱横沟上0.5 cm处环形切开宫颈阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，紧贴子宫壁切断双侧主韧带、宫骶韧带，打开前或后腹膜入腹腔。术中注意需持续将宫体向下方牵引，钳夹组织贴紧宫体，以免损伤输尿管。对于子宫体积过大者，可采用缩小子宫体积的方法来处理，包括：①子宫对半剖开术；②子宫肌瘤剔除术；③子宫分碎术。其后2-0可吸收线全层缝合前后腹膜及阴道前后壁。

LAVH组：常规腹腔穿刺，气腹形成满意后，全面探查盆腹腔，如遇粘连首先镜下分离。以双极电凝凝同圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，打开阔韧带前后叶，分离宫旁组织，下推膀胱至穹隆水平。其后操作同经阴道手术。

1.3 统计学方法

采用采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用χ2检验、t检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 一般资料和手术指征：二组患者的年龄、产次、手术指征、盆腔手术史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 手术情况：TVH组术中1例出现阴道后壁裂伤，1例术中输滤白红细胞1U。LAVH1例出现右下腹穿刺孔血管损伤，2例出现阴道残端出血。TVH与LAVH在手术适应证、并发症、切除的子宫重量、术中出血量无明显差异。TVH组切除子宫最大重量608 g，平均重量285 g。TVH在手术时间、排气时间、住院总费用均明显少于LAVH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

3.1 TVH的优缺点：TVH具有损伤小、手术时间短、恢复快、术后住院时间短、无切口疼痛、腹壁无瘢痕、无需昂贵的设备、住院费用低廉等诸多优点。对于合并高血压、糖尿病、肥胖及肺功能下降的患者，采用TVH会降低手术的风险和并发症[2]。使用一些器械，如双极血管闭合系统可缩短手术时间，减少出血量。Kovac[3]指出在因良性疾病而行的子宫切除中，TVH的比例应达到95%[4]。TVH视野小、暴露困难、操作空间小，对术者要求高。

3.2 TVH禁忌证：传统的TVH禁忌证包括：子宫体积过大，盆腔手术史、同时行卵巢切除术、子宫内膜异位症、慢性盆腔痛[5]。现大子宫不再是禁忌。美国妇产科协会（ACOG）标准：子宫体积＞12孕周或重量＞280 g为大子宫。叶明等报道的最大子宫重量为1000 g[6]，而张毅等TVH子宫重量最大达2600 g，并认为子宫体积＜孕12周、重量在600 g以下，经阴道切除是安全的[7]。术者可应用公示：子宫重量（g）=（子宫的长径×宽径×前后径）（cm）×0.52，对子宫的重量进行评估[8]。

盆腔手术史不再是绝对禁忌。本研究中TVH组有6例盆腔手术史患者，均成功完成手术。黄丽琼等报道对于非脱垂瘢痕子宫TVH安全可行[9]。目前将严重的子宫内膜异位症或慢性炎症致盆腔广泛粘连、阴道及生殖系统炎症未治愈、合并全身出血性疾病、子宫恶性肿瘤、阔韧带肌瘤列为TVH的禁忌证[10]。

3.3 LAVH优缺点：LAVH具有视野清晰，创伤小，恢复快，可直视下处理粘连，更容易同时完成附件切除的优点。但LAVH增加了穿刺、气腹、电器械损伤的相关并发症，需要全麻及昂贵的手术设备，手术费用高。近80%的子宫良性病变可以经阴道途径完成[11]。

正确选择适应证，熟练的阴道手术技巧，使非脱垂子宫TVH安全有效。TVH不需要昂贵的特殊设备，对于肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症的患者更是一种理想的术式，适于临床推广，并有望成为非脱垂子宫切除的首选术式。

[1] 柳晓春,谢庆煌.非脱垂子宫经阴道切除术[J]. 实用妇产科学杂志,2000,16(2):64-65.

[2] Salcedo FL.Vaginal hysterectomy in non-prolapsed uteruses:"no scar hysterectomy"[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009,20(9):1009-1012.

[3] 钱晓蕾,王弓力.经阴道非脱垂全子宫切除152例临床分析[J].上海交通大学学报(医学版),2011,31(5):688-691.

[4] Kovac SR.Guidelines to detennine the route of hysterectomy[J]. Obstet Gynecol,1995,85(1):18-23.

[5] Dorsey JH,Steinber GEP,Holtz PM.Clinical indications for hysterectomy route:Patient characteristics or physician preference?[J]. Am J Obstet Gynecol,1995,17(3):1452-1460.

[6] 叶明,唐家龄.80例大子宫阴式子宫切除的临床分析[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):310-311.

[7] 陈新德,张毅.改良式非脱垂大子宫经阴道全切除术67例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(1):28-29.

[8] Kovac SR. Clinical opinion:Guidelines for hysterectomy[J].Am J Obstet Gynecol,2004,19(1):635-640.

[9] 黄丽琼,张蔚.非脱垂瘢痕子宫阴式全切术78例分析[J].实用医学杂志,2009,25(4):601-603.

[10] 刘仙,刘冬萍.非脱垂子宫经阴道切除术130例临床分析[J].实用妇产科杂志,2011,27(11):834-836.

[11] 曹泽毅.阴道手术的地位与阴道手术医师的培养[J].中国微创外科杂志,2006,6(4):243.

R713.4+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）13-0115-022 文献标识码：B

1671-8194（2014）13-0115-02

B 文章编号：1671-8194（2014）13-0115-02