肾上腺出血性囊肿4例误诊分析

项凤琳 李建一

（湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000）

肾上腺出血性囊肿4例误诊分析

项凤琳 李建一

（湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000）

目的提高肾上腺出血性囊肿术前影像诊断准确率。方法对术后病理确诊为肾上腺出血性囊肿的4例作回顾性分析，复习文献并讨论其误诊原因。结果误诊原因：（1）对肾上腺出血性囊肿的认识不足；（2）影像学检查本身的局限性，对病灶来源判断不清；（3）部分肾上腺出血性囊肿有强化，对病灶性质误判。结论提高对肾上腺出血性囊肿的认识对减少误诊很重要，联合应用影像学检查能提高肾上腺出血性囊肿诊断正确性。

肾上腺；出血性囊肿；误诊

肾上腺囊肿是一种少见病，出血性囊肿更罕见。即使术前完善了各项影像学检查，也会出现误诊［1］。为了增加术前诊断的准确率，减少误诊的发生，本文回顾性分析了本院2008～2013年4例术前误诊的肾上腺出血性囊肿影像资料。现结合文献报告如下。

1 病例资料

病例1 患者，男，63岁，因“左侧腹部胀痛8天”入院。查体：生命体征平稳，左侧肾区叩痛阳性，左中上腹触及约10cm×12cm大小包块，边界欠清，无压痛。B超提示左肾显示欠清，左侧腹见大小约17cm×10cm的液暗区，边界清，内见分隔。考虑左肾囊肿？左肾重度积液？CT示左肾萎缩伴小结石，下方腹膜后纵形囊状低密度影，囊壁不规则，大小约7cm×10cm×17cm。拟诊左侧腹膜后巨大囊肿。MRI示左肾缩小，无积液，左肾下方腹膜后纵形不规则囊状异常信号影，囊壁厚薄不均，大小约7cm×10cm×18cm。拟诊左侧腹膜后巨大假性囊肿。相关实验室检查在正常范围。入院后术前诊断：左侧腹膜后假性囊肿，左肾萎缩伴结石。术中见左肾萎缩，左侧腹膜后巨大囊性包块，打开囊壁可见清亮的淡黄色囊液700mL，囊壁较厚约1.5cm。将大部分囊壁切除送病理检查，病理结果：囊壁为增生的纤维组织伴玻璃样变性，未见上皮，囊内容物为陈旧性出血，符合肾上腺假性囊肿。

病例2 患者，女，32岁，就诊前10天右侧中上腹部胀痛不适。查体：右中上腹触及约8cm× 10cm大小包块，边界清，轻压痛。B超示右肝肾间大小约8.0cm×9.2cm×10.0cm的囊性暗区，壁薄，内部见不规则中等回声团及散在细光点回声，与肝右叶关系密切。考虑肝右叶巨大囊肿伴出血。CT示右肾上极巨大囊状低密度影，内部见分隔及斑片高密度影，右肾周见月牙形高密度影，CT值约80HU。拟诊为右肾巨大囊肿伴肾周出血。术前诊断：右肾巨大囊肿伴肾周出血。术中见右中腹部较大囊肿为右肾上腺囊肿，大小约10cm×9cm× 8cm，囊肿出血破裂，合并右肾周血块。病理结果为右肾上腺囊肿合并出血。

病例3 患者，男，36岁，因体检发现右侧肾上腺占位入院。入院诊断：右肾上腺肿瘤。查体：腹软，肝脾肋下未触及肿大，右侧肾区轻叩痛。腹部彩超示右肾上腺区4.0cm×4.7cm×5.0cm的包块，界清，内部呈强弱不均质回声，内无血流。腹部CT示右肾上腺区大小约4.0cm×4.6cm× 5.0cm的软组织密度影，前缘见细条形钙化，增强后内部见不规则斑片强化，边界清（见图1～2）。均拟诊为右侧肾上腺皮质腺癌。经后腹腔镜手术切除肿块。术后病理：右肾上腺假性囊肿。

图1 CT平扫，右肾上腺区4.0cm×4.6cm× 5.0cm大小的软组织密度影，前缘见细条形钙化，边缘光整。

图2 CT增强，右肾上腺区肿块内部见不规则条片状强化。

病例4 患者，女，33岁。体检时B超发现左侧肾上腺肿块入院。CT示左侧肾上腺区5.0cm× 5.4cm×5.8cm大小、形态欠规则、略呈分叶状的囊实性肿块，内见条片状轻度强化。诊断为左侧肾上腺皮质腺癌首先考虑。行后腹腔镜肿瘤切除。病理诊断为左侧肾上腺假性囊肿。

2 讨 论

2.1 病理及分型 肾上腺囊肿分为四种病理类型：内皮性囊肿，假性囊肿，上皮性囊肿，寄生虫性囊肿。以往认为内皮性囊肿是最常见的类型。然而最近有学者认为假性囊肿是最常见的类型［2］。假性囊肿通常是肾上腺组织出血形成，因此也将其称为出血性囊肿。有认为肾上腺肿瘤内出血、坏死、囊性变属于肾上腺假性囊肿，但病理学界认为其组织表现不一样，故不应包括在肾上腺囊肿的范围内［3］。病理显微镜下，肾上腺出血性囊肿的囊壁由部分钙化的纤维组织构成，没有上皮内衬，其内容物为浆液性或血性液体，尚可见血栓及机化组织。

2.2 误诊原因分析及预防

2.2.1 定位诊断错误 因囊肿体积巨大，与周围组织器官分界不清，容易与邻近的肝、肾、胰腺囊肿混淆。在影像学检查时，应从扫描技术、图像后处理、阅片分析等方面加以注意，避免误诊。如MRI和CT多平面重建（MPR）可显示病灶与相邻组织器官的关系，有利于病灶准确定位［4］。病例1左肾上腺巨大囊肿误诊为腹膜后炎症性巨大囊性包块，主要原因是囊肿巨大且位于左肾下方，左肾萎缩合并结石，易误诊为肾周炎性囊肿。一般肾上腺囊肿多位于肾脏上方，而本例左肾被囊肿挤压至其上方，可能与左肾萎缩有关。巨大肾上腺囊肿可见局部肾盏受压，但肾脏位置不变，肾上腺巨大囊肿见患侧肾脏受压变形下移。本组病例2 B超和CT分别误诊为肝右叶巨大囊肿伴出血、右肾巨大囊肿伴肾周出血。本例因囊肿长径约10cm，位于肝肾之间，压迫肝脏及右肾，并因合并急性出血，致使与肝肾界限不清，故来源及定位诊断困难。通常B超检查时要深吸气，注意囊肿与肝之间的相对运动，与肾脏同步运动为腹膜后脏器病变，与肝脏同步为肝病变。联合应用MRI和CT多平面重建（MPR）有利于病灶定位。

2.2.2 定性诊断错误 肾上腺出血性囊肿，因囊内反复出血造成高铁血红蛋白沉积、钙化，囊肿可呈实性和囊实性表现，CT值较高，难以与肾上腺肿瘤鉴别［5］。本组有2例误诊为肾上腺皮质腺癌，究其原因：（1）囊肿均较大，在5cm以上，且与肾脏有粘连；（2）2例在CT上均有内部条片状强化及边缘轻度强化，可能与内部血栓机化及受压缩的肾上腺的强化有关［6］；（3）囊肿内容物为不同时期的血液，纤维素、蛋白及钙盐含量高，CT值较高且不均匀，易与肾上腺和其他腹膜后实性占位混淆；（4）忽视了年龄，本组年龄都在32岁以上，与肾上腺皮质腺癌12岁以下儿童较多见不符。肾上腺出血性囊肿和皮质腺癌鉴别：注意发病年龄及相关实验室检查，肾上腺皮质腺癌12岁以下儿童较多见，功能性皮质腺癌可有尿皮质醇水平高于正常值；掌握肾上腺出血的演变过程及其B超声像图特征、MRI信号特点；囊肿内无血流，而肿瘤内可见彩色血流；肾上腺囊肿钙化多为弧形钙化，而肾上腺肿瘤多为斑点钙化；有后腹膜淋巴结肿大提示为肿瘤。

由于肾上腺出血性囊肿少见，缺乏特异性临床症状和体征。本文认为应提高医务人员对该病的认识，掌握其在B超、CT、MRI检查中相对特征性表现，提高术前诊断准确性，减少误诊率。

［1］赵一俊，俞蔚文．肾上腺囊肿误诊一例报道并文献复习．健康研究，2012，32（3）：183

［2］文德意，刘敏，郑军华．肾上腺囊肿的诊断和治疗．国际泌尿系统杂志，2012，32（6）：785

［3］贵玉，钱林学，冯彦红，等．肾上腺囊肿超声误诊13例分析．中国误诊学杂志，2009，9（31）：7656

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［5］张军，张勇，李彦锋，等．肾上腺囊肿的误诊分析．局解手术学杂志，2010，19（2）：121

［6］Hatice T S，Murat K，Duzgun Y，et al．Imaging features of benign adrenal cysts．European lournal of Radiology ，2006，60：465

图1 两组生存曲线比较

3 讨 论

超过40%的胃癌患者会发生肝转移［7］。胃癌肝转移是胃癌的晚期事件，其治疗方案仍存较大争议［8］。如果不给予治疗，患者生存率极低，中位生存时间约5个月［9］。目前认为，胃癌肝转移患者获得根治的唯一手段为外科手术彻底切除胃癌的原发病灶及肝转移灶。Okano等［10］报道13例同时性肝转移行胃癌联合肝切除治疗的1、3年存活率分别是36%、18%，6例异时性肝转移为80%、60%，提示积极的肝转移灶切除可获得良好的效果。但是胃癌肝转移切除率较低，仅为10%～20%。若同时给予辅助治疗则治疗效果更为明显。全身化疗及RFA是非常重要的辅助治疗手段［11］，对于多数胃癌肝转移的患者，全身化疗是主要的治疗方法，但标准的化疗方案仍未确立。本文采用SOX方案（替吉奥联合奥沙利铂）化疗，大量研究表明，SOX方案对晚期胃癌有较好的近期及远期疗效，且安全性较高［12］。近年来，射频消融因其安全性及有效性广泛应用于临床治疗，但单纯的射频消融治疗有其局限性，Chen等［13］报道，瘤体长径＜5cm的肝转移灶有95.3%的概率被完全销毁，长径＞5cm完全毁坏的概率小于50%。对于数目较多或病灶较大的转移灶疗效欠佳。因此，本文将两种方法联合应用，相互补充，体现了全身治疗与局部治疗相结合的原则。本文结果表明，联合组近期有效率达66.7%，明显优于化疗组20.0%（P＜0.05）；从远期效果来看，联合组1、3、5年生存率亦明显高于化疗组（均P＜0.05）。

综上所述，射频消融治疗可加强对胃癌肝转移灶的局部控制，配合全身化疗，有助于提高化疗疗效，延长患者生存期。

参考文献

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［13］Chen M H，Yang W，Yan K，et al．Treatment efficacy of radiofrequency ablation of 338 patients with hepatic malignant tumor and the relevant complications．World J Gastroenterol，2005，11（40）：6395