彩超引导下经皮穿刺下腔静脉滤器置入术临床应用研究

张秉宜，张郁林，平 杰，聂 军，张利伟，张 玲，邢博缘

（三峡大学人民医院，湖北 宜昌 443003）

急性下肢深静脉血栓（DVT）形成是临床常见的血管性疾病，发病率呈逐年上升趋势。肺动脉栓塞是其最严重的并发症，可引起临床猝死，死亡率高达20%~30%[1－2]，其远期后遗症会严重影响患者的劳动能力及生活质量[3]。下腔静脉内置入下腔静脉滤器（IVCF）能有效预防肺动脉栓塞的发生，目前有多种影像学手段能引导放置IVCF，常见的方法有X线透视、彩超及血管内超声引导[4]。X线引导是常规方法，已广泛开展。彩超引导下放置IVCF目前只在各大型医院开展，基层医院尚未普及，我院采用彩超引导成功放置IVCF共23例，均获得成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2009年6月—2013年10月在我院完成的23例彩超引导下经皮穿刺IVCF置入术作为研究对象。所有患者术前均经彩超诊断为下肢DVT，其中中央型 20例，周围型3例；男18例，女5例；左下肢16例，右下肢7例；年龄42~78岁，平均62.5岁。18例为原发性，仅5例有明显诱因（2例为股骨头坏死术后，1例产后，1例深静脉置管术后，1例为冠状动脉造影术后）。所有患者均有患侧下肢水肿，1例伴有呼吸困难，经CTA证实为肺栓塞。滤器置入指征：下肢静脉血栓出现肺栓塞者；抗凝治疗失败或不充分患者；对抗凝药和溶栓药过敏有禁忌或出现并发症的患者；髂股静脉血栓伴有5 cm以上漂浮血栓患者；发病1周内下肢深静脉取栓术前[4-5]。

1.2 仪器与方法

采用Philips IE 33，IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头因探查部位不同选用高频探头（6~12 MHz）和腹部探头（2~ 3.5 MHz）。滤器采用先健科技公司Aegisy永久型腔静脉滤器，产品规格XJLX3260。患者空腹8~10小时，术前清洁灌肠，以便排除肠气干扰。仰卧位，充分暴露腹部及双侧腹股沟区，首先探查双侧髂、股静脉，明确健侧髂、股静脉无血栓存在。再探查下腔静脉，测定其内径，另需找出右肾静脉汇入处，并标记其体表投影位置。测量其与股静脉穿刺点距离以估计输送器送入长度。腹股沟区消毒铺巾，于健侧股静脉处采用Seldinger经皮穿刺术，将导丝送入下腔静脉内。超声探测导丝位置，明确导丝尖端位于肾静脉开口水平上方，沿导丝送入9F鞘管并定位，使鞘管尖端位于右肾静脉汇入处下方0.5~1 cm。退出导丝，经鞘管导入滤器并用推送器推至鞘管顶端。用高渗葡萄糖注射液经鞘管行下腔静脉造影，进一步证实鞘管及滤器尖端所处位置，造影剂喷出点即为尖端所在。确定无误后固定推送器，回撤鞘管，释放滤器，抽出鞘管及输送导管，压迫穿刺点止血。术后4例继续进行健侧肢体手术取栓。其余19例患者行抗凝、溶栓等保守治疗。

2 结果

本组23例彩超引导下经皮穿刺IVCF置入术均获成功，术后即刻行彩超检查，IVCF位置准确，滤器上缘位于右肾静脉汇入处下方1.0~1.5cm，上缘位于髂静脉分叉处上方2.0 cm。滤器完全张开，无移位、变形发生，滤器处CDFI示血流通畅，肾静脉血流无影响。术后未发生穿刺处血肿和血栓形成。经抗凝、祛聚等综合治疗后患者症状缓解，患肢肿胀消退，行走无障碍。本组所有患者均获随访，随访时间1~18月，平均10月，均未出现肺栓塞，原合并有肺栓塞者经治疗后肺栓塞消失。

3 讨论

下肢DVT最严重、最凶险的并发症是肺动脉栓塞。若未及时发现并治疗，可危及患者生命。下肢DVT脱落造成的肺动脉栓塞发生率达67%~79%，死亡率达20%~30%[6]。IVCF能捕获来自下肢深静脉的大块血栓，已被多数学者证实是预防肺动脉栓塞安全有效的方法，可使肺动脉栓塞的发生率由60%~79%降至0.9%~5.6%[7]。

图1 二维图像显示：滤器置入位置正常。 图2 彩色超声显示：滤器处血流通畅。 图3 行下腔静脉造影前鞘管尖端所在位置。图4 行下腔静脉造影时鞘管尖端喷射状态。Figure 1. 2D image showed: filterposition normal. Figure 2. CDFIshowed:the blood in filter flowing normally. Figure 3. The position of canal tip before contrast IVC. Figure 4. The state of ejection through canal tip seen during contrast IVC.

目前对于预防由下肢DVT所致肺动脉栓塞的常规方法是，放射线造影定位下经皮穿刺经股静脉或颈内静脉置入IVCF，此方法各地基层医院已大部分普及。但该方法存在如下缺点：①医生患者均需接触一定程度的放射线；②检查过程所需造影剂有致敏性，且需经肾脏排泄，对造影剂过敏及肾功能不全患者禁用。限制了该方法的使用人群；③造影设备过于笨重庞大，不易移动，对于重症不宜搬动的患者无法应用，且该设备价格昂贵，基层医院不能广泛普及。鉴于以上缺点，自1995年起，国外学者成功引入彩超作为引导手段行IVCF置入术，积累了大量的实践经验[8]。彩超作为引导手段，可以克服X线引导的诸多缺点，是一种安全、经济、方便的方法。

我院自 2009年起至今成功实施超声引导经皮穿刺IVCF置入术23例，无一例出现滤器移位、倾斜、静脉壁穿孔、滤器阻塞等相关并发症，手术成功率100%。手术成功的关键，笔者总结有如下几点：①患者的选择应避免过度肥胖。因肥胖超声无法穿透腹部，下腔静脉显示不清，则应改用透视下置入滤器。②为排除肠气对下腔静脉及肾静脉显示干扰。术前应禁食8~10小时，并行清洁灌肠准备。③术前应再次了解健侧静脉、下腔静脉通畅情况，确定无血栓形成，以避免术中造成血栓脱落致肺动脉栓塞发生。④因准确测量下腔静脉直径，如大于40 mm则不宜置入滤器，以避免滤器移位。⑤明确右肾静脉汇入下腔静脉位置，并于体表标记。其下方0.5~1.0 cm处为滤器上缘最终位置。将IVCF准确放置于右肾静脉下方0.5~1.0 cm处是操作要点，需要谨慎行事。本研究发现可以采用声诺维行下腔静脉造影，无条件单位亦可应用高渗（50%）葡萄糖注射液，快速静推，以达到同样造影效果。造影后可迅速发现导管尖端位置，如观察不清，可移动导管后重复造影，直至尖端显示清楚。释放指令需慎重，只有明确观察到鞘管尖端，且位置准确、滤器到位后，方可命令临床医生释放[9]。

总之，彩超引导IVCF置入术可有效预防由下肢DVT所致肺动脉栓塞的发生，且超声在术前能明确诊断，保证释放滤器静脉通路通畅，无血栓存在；在术中能监测滤器释放全过程，及时评价效果，判断滤器对肾静脉血流汇入无影响，在术后可随访观察IVCF位置及血流通畅情况等诸多方面[10]，起着无可替代的作用。加之彩超可以免除射线危害；无须造影，可应用于对造影剂过敏及肾功能不全患者，应用人群广；超声仪器体积小巧方便移动，对于重症不宜搬动患者是不二选择；其安全、方便、经济的特点注定该技术能在基层医院广泛普及，值得推广。

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