声触诊组织定量分析在慢性肾病肾损害诊断中的价值

李 涛，李亚峰，闫丽娟

（宝鸡市中心医院超声科，陕西 宝鸡 721008）

组织的弹性或硬度主要由组织分子的构成及其组织形式所决定，组织结构的不同病理状态其弹性或硬度存在着较大的差异。慢性肾病（CKD）的诊断依据是肾损伤的证据和肾小球滤过率而与病因无关，肾脏在多种病因反复持续损伤下，早期发生肾小球损害、伴有肾间质或肾小管病变，随着病情的进展可转变为肾小球硬化、肾间质纤维化以及肾小管萎缩即慢性肾衰（CRF）。如能早期诊断将大大提高患者的生活质量改善预后。CKD的诊断目前仍主要依赖肾穿刺活检。本研究利用声触诊组织定量分析（VTQ）测定肾实质的剪切波速度（SWV），与肾穿刺活检病理结果对照，探讨VTQ技术无创性定量诊断弥漫性肾损害的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年2—4月我院就诊患者130例。对照组：70例肾功能检查正常，既往无肾病及其他慢性疾病病史（如高血压、糖尿病等）的健康人群，男45例，女25例，年龄13~65岁，平均34.2岁。CKD组：我院肾病内科住院患者58例，男46例，女12例，年龄13~58岁，平均32.3岁，病程3月~5年，所有患者均有肾活检病理结果及超声检查和血Scr/BUN结果，均符合K/DOQI对CKD的诊断标准[1]。

1.2 仪器和方法

应用西门子公司Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1探头，频率4 MHz，配有VTQ定量分析软件。

受检者取侧卧位，探头置于侧腰部8~11肋间，行肾冠状断面及横断面检查。观察肾大小、形态及内部结构，测量皮质厚度，彩色多普勒检测肾动脉、肾静脉血流流速，做出常规诊断。随后进入VTQ模式，冠状断面扫查，依次测量肾上、中、下极肾皮质、肾髓质及肾窦区的SWV，同一位置检测>5次，取稳定的3次结果计算平均值作为测量结果，以上、中、下极平均SWV作为最终结果用于统计。取样过程中尽量保持探头与扫查部位的垂直和固定，并嘱患者屏气，测量深度<5 cm，记录和保存图像。全部病例由同一位有经验的超声医师以单盲法进行检查。

将对照组70例140个肾脏按肾皮质、肾髓质及肾窦区分组进行统计分析，测得正常人各区域95%可信区间范围。然后对CKD组测得的SWV与对照组可信区间进行对照分析比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件，组内比较采用独立样本t检验，组间比较采用单因素方差分析和q检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CKD组病例包括肾小球疾病48例，其中慢性肾小球肾炎19例，肾病综合征12例，系膜增生性肾小球肾炎11例，IgA肾病3例，膜性肾病3例；间质性肾炎8例，高血压肾病2例；血Scr/BUN异常者28例。

同组间上、中、下极SWV比较无统计学差异（P>0.05），对照组与CKD组组内SWV比较均为肾皮质>肾髓质>肾窦，其差异具有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，CKD患者肾皮质SWV减低，测值具有统计学意义（P<0.05），而肾髓质和肾窦区SWV差异不显著（P>0.05），见表1，图1，2。左、右肾之间各区域SWV比较无统计学差异（P>0.05）。

对照组肾皮质区SWV 95%可信区间为2.1~4.6 m/s，将CKD组患者VTQ结果与血Scr和BUN结果进行对照，并以患者病理结果为标准，行统计学配对计数比较，两者的阳性率有统计学意义，CKD组患者VTQ检查阳性率明显高于血Scr和BUN检查（P<0.05），见表2。

表1 两组患者间SWV（m/s）

表2 CDK组两种检查方法的阳性率对比

3 讨论

CKD肾损害是由多种因素引起的肾单位的损伤，与病因无关，在不同时期可有不同的病理改变，CKD早期由于肾脏有强大的储备能力，轻度或部分肾单位结构发生改变时，患者常无症状，实验室检查及常规超声声像图无明显改变。当肾小球滤过率降至20%~35%时，才发生氮质血症，此时常规超声检查可有改变，但缺乏特异性。因此，CKD的早期诊断对于提高患者生活质量，控制病情的发展具有重要的临床意义。

VTQ是利用声脉冲幅射力成像（ARFI）及剪切波传播原理[2]，由探头向感兴趣区发射一系列脉冲波，形成剪切波并测量SWV，剪切波的速度依赖于感兴趣区组织的弹性顺应力。组织弹性好、顺应力强，SWV就高；组织萎缩，肾间质纤维硬化造成肾实质弹性下降、顺应力差，SWV就低。慢性肾损伤引起的肾组织结构的病理改变，可表现为组织弹性及顺应力的变化。因此VTQ可应用于CKD早期诊断及肾脏功能的评估。

本研究中我们发现，肾脏各区域SWV由高到低依次为肾皮质、肾髓质和肾窦，这与国内学者研究相吻合[3]。其原因与肾脏的组织结构有关，肾皮质主要由肾小球构成，肾小球是由迂曲成团的血管袢组成，其弹性顺应力较好；肾髓质主要结构为富含水分的肾小管，弹性顺应力较肾皮质差；肾窦主要为肾动脉、肾静脉、肾盏、肾盂和脂肪组织等，结构疏松，弹性顺应力最差。临床上弥漫性肾损伤多为肾小球病变，而肾小球主要分布在肾皮质，因此肾皮质区的SWV改变最敏感。通过分析实验数据我们发现，随着CKD的病情进展，肾皮质区SWV逐渐减低。病理改变表明慢性肾损害，肾小球由最初的球袢皱缩、基膜增厚逐渐发展为肾小管萎缩、肾间质纤维化[4]，最终导致肾实质纤维化而变硬，弹性顺应力减低。可见VTQ不仅可对慢性肾损害作出诊断，还可对病变的进展做无创性评估。

目前，VTQ在临床应用中还存在诸多不足，检查时要求患者屏住呼吸密切配合，探测深度仅为5 cm，对于体型肥胖、体质衰弱不能合作的患者受到限制。血管波动、呼吸运动等都会造成测值的偏差甚至失败，因此在检查过程中应规范操作，多次重复测量取平均值。

总之，VTQ作为一种功能性超声成像的新技术，在一定程度上可以无创的反映出组织的弹性变化，为慢性肾损害的早期诊断、病变的分级和评估肾功能提供了全新的方法，在肾脏疾病的定量诊断中具有重要价值。

[1]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 suppl 1):S1-266.

[2]Fahey BJ,Palmeri ML,Traey GE,et al.Frame rate considerations for real-time abdominal acoustic radiation force impulse imaging[J].Ultrason Imaging,2006,28(4):193-210.

[3]姚春晓，傅宁华，扬杨斌，等.声触诊组织定量分析在慢性肾病中应用的初步探讨 [J].中国超声医学杂志，2009，25（12）：1169-1172.

[4]Woolfson RG.Renal failure in atherosclerotic renovascular disease:pathogenesis,diagnosis,and intervention[J].Postgrad Med J, 2001,77(4):68-74.