经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治的应用

段丽芬，徐 虹，何 萍，单丽萍

（1.北京四季青医院超声科，北京 100097；2.中国人民解放军总医院超声科，北京 100853）

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，是指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后子宫瘢痕处，近年来随着社会的发展，剖宫产率的不断上升，该病的发病率也呈不断上升趋势。由于CSP临床症状不典型，仅凭停经后不规则阴道流血或腹痛等症状及相关辅助检查很难做出及时准确的诊断。本病早期易发生误诊和漏诊，随着妊娠的进展，可导致子宫破裂及出血，或者在清宫中更易出现难以控制的大出血而危及生命。本文通过回顾分析解放军总医院超声科2010年3月—2013年6月3年期间的45例CSP的声像图特点，旨在总结TV-CDFI诊断该病的超声特征，为临床早期诊断和治疗提供可靠的依据，并评价其经彩色多普勒超声引导下剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年3月—2013年6月诊断为CSP的患者45例，年龄22～45岁，平均32岁，经TV-CDFI并辅以血尿HCG、腹腔镜或宫腔镜检查，其中经TV-CDFI确诊39例，误诊6例，术后诊断2例为宫内妊娠先兆流产，1例为难免流产，1例为稽留流产，1例为宫内妊娠不全流产,1例为宫颈妊娠。

1.2 仪器与方法

使用GE-E8、GE-V730、ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为5.0～7.5MHz，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头套入无菌避孕套将其置入阴道后穹窿或侧壁处，常规扫查子宫、双附件及盆腔，重点观察妊娠囊着床部位，特别是子宫下段瘢痕处是否有妊娠囊或包块，进一步观察其大小、形态，有无卵黄囊、胎芽或胎心搏动及其瘢痕妊娠内部及周围血流情况。妊娠囊或包块与膀胱之间子宫肌层的厚度，与宫腔、宫颈的关系，根据超声结果进行诊断和处理。

1.3 经彩色多普勒超声引导下（CDUGP）剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗

患者在术前需抽血查血清四项（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、凝血四项、血常规、肝肾功、血HCG，穿刺治疗前嘱患者排空膀胱，16例患者行CDUGP其中经阴道后穹窿（14例），经腹（2例）子宫瘢痕妊娠处穿刺局部注射甲氨喋呤（MTX）治疗。患者取膀胱截石位（经阴道超声引导）或平卧位（经腹超声引导），常规消毒铺巾，超声定位选择穿刺点，对孕囊型病例超声引导下21GPTC针直入瘢痕妊娠囊内，先将羊水抽出，再注入MTX（图3）；对团块型病例将穿刺针直入病灶内血流信号较丰富处注入MTX（MTX每50mg用1ml生理盐水溶解配制，一般注入50~75mg）注射完毕后拔针，操作全过程监测生命体征，术后每周复查血HCG、观察有无阴道流血和出血量的多少、有无腹痛及彩色多普勒超声监测包块缩小及血流情况。

2 结果

本组45例患者均有剖宫产史，19例患者有典型声像图特征：子宫如相应孕周大小，宫腔内及宫颈管内均未探及妊娠囊回声，子宫内膜增厚或不厚，于子宫前壁下段手术瘢痕处探及完整妊娠囊回声 （图1，2），其中9例妊娠囊内可见卵黄囊、胎芽及胎心搏动，妊娠囊最大约5.9 cm×2.9 cm×3.3 cm，胎芽长约2.9cm；最小约1.2cm×0.9cm×0.9cm，胎芽长约0.3cm；估测最大超声孕周9周5天,最小超声孕周5周6天。4例妊娠囊内可见卵黄囊、胎芽，未见胎心搏动；2例妊娠囊内可见卵黄囊但未见胎芽及胎心搏动；3例妊娠囊皱缩变形；1例患者诊断为双胎妊娠（双绒双胎），一妊娠囊位于剖宫产切口处，大小约2.7 cm× 1.7 cm×2.6 cm，内见卵黄囊及胎芽，胎芽长约1.2 cm，可见胎心搏动，CDFI示子宫前壁下段至宫颈上段血流丰富，另一妊娠囊位于宫腔，大小约2.0cm×0.9cm× 1.6 cm，其内可见卵黄囊，未见明确胎芽及胎心搏动，考虑胚胎停育可能性大。

23例患者无上述典型声像图特征，于子宫前壁下段手术瘢痕处探及不均质回声团块或偏高回声团块；3例患者则表现为子宫前壁下段手术瘢痕处混合回声，形态不规则，以上回声均位于瘢痕处，孕囊或团块与膀胱间的子宫肌层菲薄，CDFI显示孕囊或团块周围血流丰富，呈低阻血流频谱。

45例经 TV-CDFI诊断为 CSP的患者经CDUGP剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗16例，15例反复多次超声复查显示剖宫产瘢痕处包块逐渐缩小至消失（图4），血HCG也逐渐下降至正常范围，均获得临床治愈，治疗成功率93.8%。1例经穿刺治疗后血HCG下降，但有阴道流血、腹痛加剧，后在全麻下行剖腹探查术，术中见子宫下段壁薄，与膀胱粘连，可见胚胎组织植入膀胱后壁，行子宫瘢痕妊娠病灶切除术、膀胱修补术及双侧输卵管结扎术。超声引导下清宫术3例，药物保守治疗6例，宫腔镜或腹腔镜下子宫瘢痕妊娠清除术加清宫术12例，子宫动脉栓塞化疗7例，经腹子宫瘢痕妊娠病灶清除术、膀胱修补术1例，39例经上述临床证实诊断，诊断准确率为86.7%，误诊6例，术后诊断2例为宫内妊娠先兆流产，1例为难免流产，1例为稽留流产，1例为宫内妊娠不全流产,1例为宫颈妊娠。

图1 剖宫产切口处可见孕囊，内见卵黄囊胎芽及胎心搏动。 图2 经阴道超声引导剖宫产瘢痕妊娠穿刺注药前，瘢痕处可见不规则孕囊，内见卵黄囊胎芽。 图3 经阴道超声引导穿刺针直入瘢痕妊娠囊内，抽出羊水。 图4经阴道超声引导MTX局部注射治疗后，孕囊消失，可见不均质回声。Figure 1. The gestational sac with yolk sac and fetal pole and cardiac beating can be seen within the cesarean scar. Figure 2. Before the treatment under transvaginal ultrasound-guidance.The irregular gestational sac with yolk sac fetal pole can be seen within the cesarean scar. Figure 3.The 21GPTC needle was stabbed into the gestational sac,then amniotic fluid was aspirated out. Figure 4. Under the guidane of transvaginal ultrasound local MTX was injected.The gestational sac disappeared and the heterogeneous echo nodule could be seen instead.

3 讨论

由于CSP患者的临床症状不典型，和流产相似，均表现为停经后不规则阴道流血或腹痛等症状，仅凭临床症状和辅助检查很难作出及时准确的诊断[1]。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，是临床上一个危险的病症，如果不能早期诊断及时终止妊娠，可能会导致子宫破裂引起大出血而危及生命，因此早期诊断具有非常重要的临床意义，而在各种检查诊断该病的方法中，彩色多普勒超声检查是首选的检查方法，具有无创、直观、简单易行、可重复性等优点，尤其是TV-CDFI检查，可以清晰显示子宫瘢痕妊娠处是否有妊娠囊或包块，病灶与子宫浆膜层的距离，该处子宫肌层的厚度，同时TV-CDFI可显示妊娠囊或包块周围血流，大部分CSP妊娠囊周围显示丰富血流信号，结合血HCG水平，对诊断CSP及治疗方法、评估治疗效果起到很大作用[2]。

根据近年相关CSP的声像图特征将其分为孕囊型、团块型和混合型[2-3]，本组经TV-CDFI显示孕囊型19例，团块型23例，混合型3例。Ash等[4]结合彩色多普勒在Godin的基础上对CSP的超声影像提出以下诊断标准：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁或既往剖宫产瘢痕处；④妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段肌层菲薄；⑤附件区未见包块，除CSP破裂外，子宫直肠凹无游离液体。本组39例CSP患者声像图表现均符合上述诊断标准，其中孕囊型19例具有上述典型声像图表现，团块型23例无上述典型声像图表现，于子宫前壁下段手术瘢痕处探及不均质回声团块或偏高回声团块符合Weimin[5]所描述的超声特征；混合型3例则表现为子宫前壁下段手术瘢痕处混合回声，形态不规则，以上回声均位于瘢痕处，孕囊或混合回声团块与膀胱间的子宫肌层菲薄，CDFI显示孕囊或团块周围血流丰富，呈低阻血流频谱。

本组45例经TV-CDFI诊断的CSP中经手术证实误诊6例，术后诊断2例为宫内妊娠先兆流产，1例为难免流产，1例为稽留流产，1例为宫内妊娠不全流产,1例为宫颈妊娠,总的诊断准确率为86.7%，Rotas等报道其诊断率为86.4%[6]，本组诊断率与其报道接近。

因该病的临床表现无特异性，在检查中需要与宫内妊娠、难免流产、滋养细胞肿瘤、宫颈妊娠、子宫动静脉瘘等疾病鉴别，以防发生误诊和漏诊，从而有效地提高超声诊断率。经TV-CDFI检查具有较高的敏感度，同时结合血HCG检查，临床上能够有效降低误诊率，提高CSP的早期诊断准确率从而为临床医生制定CSP治疗方案、评定疗效及术后随访提供重要的指导依据。

Feichtinger等[7]首次报道超声引导下局部注射MTX治疗异位妊娠，这种治疗方法通过穿刺针直接进入孕囊，抽出羊水，使孕囊及胎芽枯萎死亡，血HCG下降，且穿刺针直接进入病灶血流较丰富处注入MTX，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛使胚胎死亡基础上可提高局部药物浓度，而到达更好的治疗效果。本组16例患者经CDUGP剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注射MTX治疗，15例均获临床治愈，该方法治疗CSP临床疗效肯定，具有直观清晰显示子宫瘢痕妊娠处、操作简单、定位准确、是一种有效的微创治疗方法。6例在超声引导下行清宫术，在超声引导下能明确妊娠囊与宫腔间的关系，能清除病灶，避免盲目清宫引起子宫穿孔致严重大出血甚至危及生命。

综上所述，CSP临床症状不典型，与相关疾病鉴别困难，而TV-CDFI具有典型的声像图特征，可以清晰显示瘢痕妊娠的位置、范围，病灶与子宫浆膜层的距离，该处子宫肌层的厚度及血流情况能早期及时准确的诊断CSP，从而为临床医生制定治疗方案、评估治疗效果及术后随访提供重要的指导依据。同时经CDUGP剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注药也是治疗该病有效的微创治疗方法，避免手术给患者带来创伤和痛苦，保留患者生育能力，有效提高妇女的生命和生活质量，越来越引起临床医生的重视。

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