国医大师朱良春干燥综合征辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

国医大师朱良春干燥综合征辨治实录及经验撷菁

吴坚 蒋熙 姜丹 高想 朱建华 朱婉华 朱建平

（南通市中医院国医大师朱良春学术思想传承研究室，江苏南通 226001）

朱良春教授认为干燥综合征的病机主要是阴津缺乏，不能濡润脏腑、关节、筋骨、肌肉及孔窍，表现为口眼干燥及关节疼痛等症，病理特点是燥热伤津。临证需分清脏腑，辨证论治，可分为3个证型进行辨治：燥热内盛，肺胃津伤；脾胃阴伤，燥热内生；肝肾阴虚，虚热内生。但临床上3型又常常兼参辨证，注意兼证。其用药特点为甘寒滋润，有时亦加入少许温补肾阳之品，含阳生阴长之意，忌辛香燥烈温补之品。

干燥综合征 中医药疗法 名医经验

国医大师朱良春教授临床擅长风湿病的诊治，而干燥综合征是风湿病疑难杂症之一，现将朱良春教授对干燥综合征的辨证论治经验及特色，作一分析介绍。

1 验案分析

例1．丁某某，女，32岁。2009年8月17日初诊。

患者1年前因口眼干燥伴血小板降低，至南京军区南京总医院就诊，诊断为干燥综合征。目前以强的松7.5mg/d治疗为主，眼干好转，口稍干，大便偏烂，舌偏红，苔白腻，脉细。查血小板80.0×109/L，血沉11mm/h。辨属燥痹，拟从肝肾阴虚，燥热内生调治。治宜益气养阴，祛瘀润燥。处方：

生地黄20g，甘杞子20g，川石斛20g，滁菊花12g，夏枯草15g，穿山龙50g，油松节30g，鸡血藤30g，鬼箭羽30g，甘草6g。20剂，水煎服，每日1剂。

2009年11月30日二诊：药后目干好转，仍口干，感乏力，近来偶尔胃痛、脘胀，纳可，便调，苔薄白，脉细。目前服强的松10mg/d，白芍总苷2粒/次，1日3次；维生素E 1粒/次，1日2次。血常规示：白细胞4.9×109/L，血小板58.0×109/L。气阴两虚，阴血不足，治宜益气养阴为主，续当培益。处方：

潞党参20g，甘杞子15g，穿山龙30g，全当归10g，鸡血藤30g，油松节30g，牛角腮30g，补骨脂20g，女贞子15g，虎杖15g，甘草6g。20剂，水煎服，每日1剂。

2010年3月15日三诊：眼干、口干均有好转，偶胃胀，大便正常，白细胞8.0×109/L，血小板72.0× 109/L，舌质微红，苔薄白，脉细。上方已服3个月，强的松已经停服。药后症情均好转，继以前法治之。上方加生熟地（各）20g、生白芍20g。20剂，水煎服，每日1剂。病情平稳。

按：干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，临床常累及多系统，属弥漫性结缔组织病，患者常以明显的口干、眼干、肤干、反复发作的腮腺肿大以及关节疼痛为主要临床表现。部分干燥综合征患者伴有血小板、白细胞的下降。现代医学主要以激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗，长期应用多有一定的副作用。本病属中医学“燥痹”范畴，辨属肝肾脾胃肺阴液不足，无以濡养，络脉不利，治宜滋养肝肾、润燥通络。干燥综合征因多脾胃阴伤，肝肾阴虚，津液不足，燥热内生，多用甘寒凉润之药为主治疗。本例患者诊断明确，经过激素治疗，症情有所控制。但是，除口干眼干外，主要表现为血小板计数低于正常，又有关节痛。方用生地黄、枸杞子、石斛滋养肝肾（胃）之阴；菊花、夏枯草清肝除热明目；穿山龙祛风湿，通经络，调节免疫功能；油松节、鸡血藤合穿山龙加强祛风湿、通经络之力，又有补血生精，升血小板、白细胞之功，此为朱老临床用药经验。二诊燥热、肝阳得清减，目干好转，然血小板仍然明显低于正常，口干乏力，以党参、枸杞子益气养阴，以全当归、鸡血藤、油松节、牛角腮、补骨脂、女贞子、虎杖加大升高血小板之力。三诊症情明显好转，血小板上升，口干等症情逐渐好转而稳定，再以大剂生熟地、白芍，滋养肝肾之阴，巩固调治。纵观治疗过程，以滋养肝肾为主，生津润燥，又注意到血小板降低，以经验用药参伍其中，激素药渐减量停用，病情好转而稳定。

例2．赵某某，女，57岁。2010年5月24日初诊。

患者3年前因口眼干燥、四肢游走疼痛在外院就诊，查抗可溶性抗原（ENA）、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）均正常。下唇活检：小涎腺组织见散在淋巴浆细胞。符合干燥症一级。刻下口干眼干，心慌头昏，大便偏烂，舌红，苔白腻，脉细弦。辨属阴津不足，心脾两虚；治宜养阴、生津、润燥、安神为主。处方：

（1）穿山龙50g，淮山药30g，枸杞10g，升麻10g，玉竹12g，合欢皮15g，功劳叶15g，珠儿参15g，夜交藤30g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。（2）祖师麻片3片，每日3次，口服。

2010年6月14日二诊：口干眼干，四肢、胸肋窜痛，矢气较多，大便溏烂，下肢散见瘀斑，舌偏红，苔燥，脉小弦。阴虚难复，又风湿痹阻，气机不畅，仍予原法为主治之。处方：（1）上方加鬼箭羽20g、青风藤30g。14剂，水煎服，每日1剂。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年7月12日三诊：口干好转，仍胸胁窜痛，矢气较多，腹胀，便溏，眼干，舌红，苔薄腻，脉细弦。阴虚有复，肝气郁结，肝脾不调，治宜兼顾。处方：

（1）穿山龙50g，赤白芍（各）15g，八月扎20g，甘杞子15g，淮山药30g，滁菊花10g，金铃子15g，女贞子15g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

按：本例患者病理诊断明确，除口眼干燥、四肢游走疼痛外，尚见大便偏烂、心慌头昏、舌红、苔白腻、脉细弦。干燥综合征多口眼干燥，大便秘结，然此例大便偏烂，辨属阴津不足，腔窍失养，心脾两虚，心神不宁，治宜养阴生津、调养心脾。方中以穿山龙通利经络，调节免疫功能；枸杞、玉竹、珠儿参润养心脾；夜交藤、合欢皮安心神，通经络；功劳叶清虚热；升麻味辛甘，性微寒，有清热解毒、发表透疹、升阳举陷之功。《药品化义》云：“若劳碌伤神及肺有伏火者，恐升动阳气，助火生痰，忌之。”《本草经疏》亦云：“凡吐血鼻衄，咳嗽多痰，阴虚火动，肾经不足，及气逆呕吐，惊悸怔忡，癫狂等病，法咸忌之。”因此，阴虚火旺者照理应忌之，但此患者阴虚火旺之象并不显，又与甘寒清润药同用，临床是可以配伍应用的。因大便偏烂，养阴药不宜过多，用药不宜过于滋腻，淮山药、升麻配伍可补脾升清助运。二诊见下肢散在瘀斑，为燥邪伤及络脉，气血不畅瘀血之象，以鬼箭羽活血化瘀、通经活络。现代应用其治疗免疫性疾病所致血管炎，可改善周围小血管血液瘀滞状态，促进血液流通。三诊口干好转，见胸胁窜痛、矢气较多、腹胀、便溏、眼干，为肝郁气机不畅、脾失健运，以八月扎、金铃子疏肝行气止痛，继以淮山药养脾阴以助脾运，病趋好转。

例3．陈某某，女，40岁。2009年5月18日初诊。

患者口干眼干、咽痒、咳嗽已逾半载，痰少，今年4月5日在南京检查，抗核抗体阳性，抗SS-A抗体弱阳性。刻下咳嗽时作，干咳，咯痰色白量少，口干眼干，手指关节微痛，舌质微红，苔薄白，脉细弦。激素已停2月。辨属阴虚为本，肺失润降，从养阴、扶正、止咳、蠲痹论治。处方：

穿山龙50g，南北沙参（各）20g，生熟地（各）15g，金荞麦50g，鱼腥草30g，金沸草20g，蛇床子15g，蜂房10g，僵蚕12g，青风藤30g，制南星30g，川续断15g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。

2009年7月8日二诊：眼干口干，咽干而痒，咳嗽阵作，痰不多，有鼻窦炎史，近时有血涕，苔薄腻，少津，脉细弦。气阴两虚，肺失清润，燥热伤络。治佐宣降肺气，通窍之品。于上方中加入苍耳子15g、辛夷12g、炮山甲10g、炙紫菀12g、僵蚕12g。14剂，水煎服，每日1剂。

2009年9月7日三诊：眼干口干，舌质偏红，苔薄糙，脉细弦。阴虚燥热，续当养阴为主。处方：

甘杞子15g，南北沙参（各）15g，川石斛15g，淮山药30g，葛根20g，玉竹10g，珠儿参15g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。

2009年11月30日四诊：口干眼干，左侧腿痛较著。江苏省中医院查唇腺病理示：急慢性炎，腺体增生，间质中度淋巴浆细胞浸润，符合干燥综合征一级。近期复查肝功能示：谷丙转氨酶168U/L。血常规检查示：白细胞3.5×109/L，血沉9mm/h。阴虚燥热，络脉不利，养阴生津，润燥通络。处方：

（1）穿山龙50g，生熟地（各）15g，杞菊（各）15g，女贞子20g，仙灵脾15g，蜂房10g，僵蚕12g，川石斛15g，鹿衔草20g，生白芍30g，鬼箭羽30g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年3月1日五诊：口干、眼干稍缓，唯腰痛较著，手足冻疮明显，苔薄质红，脉细弦。药后症情好转，前法继进之。处方：

（1）穿山龙50g，生熟地（各）15g，川石斛15g，全当归10g，丹参20g，鸡血藤30g，僵蚕12g，蜂房10g，鬼箭羽30g，鹿衔草30g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年5月24日六诊：仍感口干，眼干涩，偶尔咳嗽，左腿疼痛明显，腰痛较著。处方：

（1）穿山龙50g，川石斛15g，谷精珠15g，鬼箭羽30g，青风藤30g，辛夷12g，蜂房10g，僵蚕10g，决明子10g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。（2）新癀片3片，每日3次，口服。

2010年6月21日七诊：近1周来腰腿疼痛减轻，偶感口干，眼胀干涩，苔薄，脉细弦。血沉48mm/h。肝肾亏虚，络脉不畅，前法治之。处方：

穿山龙50g，杞菊（各）15g，川石斛20g，全当归10g，生熟地（各）15g，仙灵脾15g，女贞子20g，谷精珠15g，密蒙花15g，川续断15g，刺五加15g，炙甘草6g。20剂，水煎服，每日1剂。

2010年7月19日八诊：药后症减，偶尔下肢及足趾疼痛、发麻，稍口干，手指关节轻度晨僵，舌红，苔薄腻，脉细弦。前法治之。于上方中加豨莶草30g、夜交藤30g。20剂，水煎服，每日1剂。

继以滋养肝肾，明目通络法为主调治，病情好转而稳定。

按：部分结缔组织疾病患者，开始可以咳嗽，关节痛，或低热，手足皮肤出现红斑，或雷诺氏综合征等前来就诊，查抗核抗体示阳性，但无法确诊何种风湿病。此例口干眼干、咽痒、咳嗽已逾半载，干咳痰少，外院查抗核抗体阳性，抗SS-A抗体弱阳性，曾经使用激素，目前已停用，辨属阴虚失润，肺失宣降。方以生熟地、南北沙参滋阴养肺；金荞麦、鱼腥草、金沸草清肺化痰止咳；蛇床子有温肾助阳作用，现代研究蛇床子含多种挥发油、蛇床酚、香柑内酯、蛇床子素、香豆类成分及棕榈酸等，能明显拮抗组胺、慢反应物质，故有抗变态反应作用；蜂房、僵蚕、制南星祛风通痹，散结止痛；川续断补益肝肾；青风藤活血通络。二诊咽干而痒，咳嗽阵作，痰不多，有鼻窦炎，加苍耳子、辛夷通鼻窍，炮山甲、炙紫菀、僵蚕通络化痰止咳。三诊眼干口干，舌苔薄糙，脉细弦，仍属阴津亏虚明显，以甘杞子、南北沙参、川石斛、玉竹滋养阴津，淮山药、葛根甘润滋养脾胃之阴，珠儿参养阴清肺、化痰止咳。四诊增左侧腿痛较著，为肝肾阴虚基础上，又见络脉不利，故以鹿衔草补肝肾、通经络，佐蜂房、僵蚕搜剔通络，加仙灵脾为阳升阴长之意。五至七诊守基本法则调治，唯眼干涩，以枸杞子、菊花、谷精草、密蒙花养肝清热明目。此例坚持中医药治疗，病情终渐趋好转。

2 辨治特色

2.1 病理特点，燥热伤津朱老认为干燥综合征主要是阴津缺乏，不能濡润脏腑、关节、筋骨、肌肉及孔窍，出现口眼干燥、关节疼痛、肌肤枯涩、妇女阴部干涩、大便干结等临床症状的一类燥证兼痹证，其中最主要的症状就是口眼干。中医病因病机特点主要是“燥”，燥有外燥、内燥之别，外燥主要是由于地域、气候、环境等因素，感受邪热、邪毒、邪火等，或感受风寒暑湿等邪，郁而化燥，致津液亏损，伤及脏腑，酿生诸症。而内燥多由于先天禀赋不足，肝肾阴精亏虚，精血不足，阴津亏耗，或情志失调，肝郁化火，火热灼津成燥。也有因反复感受燥邪或过多服用燥热药物，积热酿毒，灼伤津液，化燥而成。津液是维持人体生命活动必不可少的重要物质，以荣养滋润机体各个组织、器官，内而脏腑，外至四肢百骸、九窍、筋骨、皮毛。若气虚不能运载津液，则周身失于敷布润泽；或阴虚津液枯涸，燥邪内生，脏腑组织失运、失荣、失润、失养，气血运行受阻，痹证乃成。朱老也认为燥邪过甚，经脉不通则瘀阻，甚则燥胜可以化毒。燥甚化毒可伤津伤血，乃致关节经络肌肤不充、不荣、不润，并发关节和肌肉疼痛。燥易伤肺，及肝及肾。总之，燥痹之患，起因多端，机理复杂，为涉及多脏器、多系统之病变。

2.2 分清脏腑，辨证论治朱老对干燥综合征之辨证强调要分脏腑，辨证型，如燥热内盛、肺胃津伤，症见口干唇燥，眼干少泪，唾液量少，饮水不解，咽喉、鼻腔干燥，或见口腔溃疡，干咳少痰，或伴关节隐痛，舌质红，少苔或干燥，中有裂纹，脉细弦。此型重在肺胃津伤，无以濡润口、眼、鼻、咽、肠，治宜清养肺胃、生津润燥。如脾胃阴伤，燥热内生，症见口干较盛，咽干声嘶，口舌生疮，饮食难下，大便干结，或有失眠、心烦等症，甚至舌质红或绛，干如镜，脉细数。治宜益脾养胃、生津润燥。如肝肾阴虚，虚热内生，症见头晕口干，目干或涩或糊，咽燥，心烦失眠，腰膝酸软，牙齿枯槁、无泽或断裂，舌红少苔或无苔，脉细弦，此型多为病延日久，肝肾亏虚，阴血不足，虚热内生，治宜滋养肝肾、清热润燥，佐通络止痛。但是，临床上要注意3型常常兼参辨证，注意兼证，特别是多见手指、肩、膝等关节疼痛。

2.3 用药特点，甘寒滋润干燥综合征的病理特点是燥，治疗原则总体是甘寒滋润。其主要病机是阴津耗损，但损及脏腑、部位、程度及证型等各有不同。如燥热内盛，肺胃津伤，方用一贯煎、清燥救肺汤意加减，药用穿山龙、生地黄、沙参、麦冬、党参、石斛、生白芍、枸杞子、银花、菊花、土茯苓、寒水石、芦根、甘草等，重在使用甘寒滋润之品，不宜过用苦寒；如脾胃阴伤，燥热内盛，药用石斛、沙参、黄精、山药、玄参、天花粉、生首乌、蒲公英、玉蝴蝶、枸杞子、决明子、瓜蒌仁、甘草等，注意补脾阴、养胃津、行中气、通腑气；如肝肾阴虚，虚热内生，药用生地黄、女贞子、生白芍、枸杞子、黄精、桑寄生、知母、菊花、黄柏、白薇、甘草等，用药甘平、甘寒为主，缓图滋养，如过于滋腻，反不利于吸收。

对于一些兼证的治疗，如关节疼痛常加穿山龙、威灵仙、鹿衔草、蜂房、僵蚕、豨莶草等；视物模糊加谷精草、木贼草、密蒙花；口腔溃疡加人中白、人中黄、西瓜霜；低热加功劳叶、银柴胡；乏力明显加太子参或生黄芪；干咳或少痰，可加芦根、金荞麦、黄芩、地骨皮、百合、知母等；关节疼痛较甚，舌质暗红，常加鬼箭羽、丹参、桃仁、水蛭、赤芍等。用药还要注意阴阳平衡，干燥综合征虽为阴津亏虚，燥热内生，用药多甘寒凉润，然本着阴中求阳、阳中求阴之观点，有时也宜加入少许温阳之品，如仙灵脾、仙茅、补骨脂，含阳生阴长之意，但忌或少用辛香燥烈温补之品。

另外，干燥综合征患者饮食宜松软，多食新鲜瓜果、蔬菜，如梨、荸荠、胡萝卜、百合、藕等，忌酒、辣椒、胡椒、花椒、茴香、芥末、咖喱、羊狗鹿肉、油煎炸等辛辣、温热之品。

编辑：王沁凯

R259.32

A

1672-397X（2014）05-0001-04

吴坚（1963-），男，医学士，主任中医师，教授，擅长风湿病、脾胃病和其他内科疑难病的诊治。ntszyywj@163. com

2014-02-07