痰瘀同治法对肾间质纤维化肾组织TGF－β1影响的研究进展

★ 肖景 于俊生 (1.青岛大学医学院 山东 青岛 266021;2.青岛市海慈医疗集团 山东 青岛266033)

肾间质纤维化(RIF)是各种肾脏病发展到终末期肾衰竭的共同途径和主要病理基础，以多种原因如炎症、损伤、药物、糖尿病和遗传因素等作用下，引起的细胞外基质(ECM)在肾间质的过度积聚、成纤维细胞的增生、肾间质炎症浸润以及肾小管萎缩等为主要病理特征。转化生长因子β1(TGF－β1)是目前发现的最强促肾间质纤维化分子，近年来的研究资料表明，肾间质纤维化与痰瘀相关［1］，本文就痰瘀同治法对肾间质纤维化肾组织TGF－β1影响的研究进展进行综述。

1 从痰瘀认识肾间质纤维化

肾间质纤维化归属于中医学的虚劳、癥瘕、络病等病症范畴。中医学认为肾纤维化的基本病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，痰、瘀、湿、毒为标。临床资料表明，慢性肾衰竭患者的中医辨证中兼证以湿热、瘀血、湿浊为多［2－4］，在治疗上多采取扶正祛邪，重在活血化痰。吕佩佳等［5］系统总结了近10年中西医结合治疗慢性肾衰竭的临床类文献，中医证候类型分布以血瘀证、湿浊证为最常见。总之，津血同源，痰瘀相关，痰瘀在肾间质纤维化的发病、发展过程中起着重要作用［6］。

2 TGF－β1在肾间质纤维化中的重要作用

肾间质纤维化细胞外基质的积聚主要来源于肌成纤维细胞合成、分泌。在正常情况下，间质中的成纤维细胞处于静止状态，在致病因素下，活化为肌成纤维化细胞(MF)，产生大量的纤维蛋白及胶原，导致ECM的增多。经多年的研究发现，病变肾脏ECM的增多并非来源于间质成纤维细胞活化后合成，实际上是由肾小管上皮细胞转分化而来，此转分化过程称之为上皮间充质转分化(EMT)，其关键步骤是“肾小管上皮细胞黏附性消失、间充质细胞标志性蛋白表达和细胞骨架蛋白重组、肾小管基底膜破坏、细胞迁移能力增强”。转分化后形成的肌成纤维细胞能够特异性的表达α－平滑肌肌动蛋白(α－SMA)，α－SMA的表达标志着肾小管上皮细胞转分化成功。在此过程中，TGF－β1发挥着重要作用，是最强的诱导因子及最强的促纤维化因子，既是其他促纤维化信号通路的中心环节，又可以单独引起并完成整个上皮间充质转化。TGF－β1的激活剂转谷氨酰胺酶的启动子受神经核转录因子(NF－кB)调节［7］，同时 TGF － β1 可以调控其下游结缔组织生长因子(CTGF)mRNA表达，诱导CTGF促进肾间质纤维化［8］，CTGF又可加强 TGF－β1诱导成纤维细胞活化为成肌成纤维细胞［9］，TGF－β1/Smads信号通途激活，诱导基质金属蛋白酶 －2(MMP－2)，进而破坏肾小管基底膜的完整性、诱导核转录因子Snail－1/slug－2并与上皮型钙黏蛋白(E－cad)启动子结合，抑制E－cad核酸转录，降低细胞的黏附性和表型稳态等［10］。不仅如此，TGF－β1还通过 Smads及丝裂原激活的蛋白激酶(MAPK)信号通路通过介导肾小管上皮细胞的凋亡，细胞增殖/凋亡指数低于正常，引起肾间质结构的变化，大量ECM 沉积［11］。总之，TGF－β1在RIF诸多病理环节具有不可忽视的作用。

高波等［12］研究大鼠衰老过程中，发现纤维酶原抑制物与TGF－β1随年龄的增加在组织中的表达升高，肾间质细胞分泌外基质亦随之增加，说明纤维化过程中出现的凝血功能异常与TGF－β1具有相关性。王伟铭等［13］通过以低氧浓度和正常氧浓度培养肾小管上皮细胞，结果发现随着低氧时间的延长，肾小管上皮细胞增生并同时促进了 TGF－β1mRNA的表达，鉴于以往的研究表示低氧还可以促进肾小管上皮细胞分泌内皮素－1释放和抑制一氧化氮释放，故认为肾纤维化的形成与肾脏微循环障碍具有密切联系。毕凌云等［14］则以大鼠假手术和UUO模型进行动态观察，结果发现UUO模型组肾脏纤维化程度明显高于假手术组，并以PCR、Western blot检测纤溶酶原激活物抑制剂－1(PAI－1)、TGF－β1，其结果证实 PAI－1、TGF －β1与肾间质损害成正相关，同时认为TGF－β1与PAI－1之间关系密切，在致纤维化中形成恶性循环。各种因素引起组织缺血、缺氧，继而出现微循环障碍及组织结构的病理变化，我们认为其均可以归属于中医的痰瘀病机中。由此可见，在肾间质纤维化病理过程中，痰瘀病机的形成与TGF－β1具有密切的相关性。

3 痰瘀同治法对肾间质纤维化肾组织TGF－β1的影响

基于RIF与痰瘀相关这一病机认识，愈来愈多的学者加强了痰瘀同治法对RIF干预作用机制的研究，并以TGF－β1或与其密切相关的因子作为观察指标。

3.1 中药复方研究

3.1.1 益气活血化痰法 刘丽［15］观察了益气活血利水法(黄芪、当归、赤芍、白芍、车前草等)对单侧输尿管梗阻大鼠 TGF－β1、果蝇 MAD类似基因(Smad2/3)和α－SMA表达的调节，探讨其对肾小管上皮细胞转分化的影响，结果证实其可通过下调TGF－β1、Smad2/3和α－SMA的表达，从而抑制大鼠肾小管上皮细胞转分化。张琼［16］以肾纤康(黄芪、大黄、当归、莪术、水蛭)灌喂UUO大鼠，实验研究证明肾纤康通过抑制肾间质TGF－β1的表达，使其受调控的Smad信号通路中的Smad2、Smad3的表达减少，Smad7表达增加，从而延缓肾间质纤维化。

3.1.2 养血袪瘀消痰法 陆海英［17］等观察了中药抗纤灵方(丹参、当归、大黄、桃仁、牛膝等)含药血清对TGF－β1刺激后肾小管上皮细胞(TESs)中肝细胞生长因子(HGF)受体c－Met及其下游MAPK信号分子的调控作用。结果表明，含药血清影响TGF－β1刺激的 HK－2细胞 c－Met的表达及MAPK的磷酸化，从而发挥抗纤维化作用。于俊生［18］以养血活血化痰药物组成的和络泄浊方(当归、川芎、白术、海藻等)，可降低肾间质纤维化大鼠肾组织TGF－β1的表达。

3.1.3 通络益肾滋阴法 董正华［19］以生地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、太子参滋阴益气补肾，桃仁、酒大黄、水蛭活血化痰通络，该方可显著下调糖尿病肾病大鼠血清中的TGF－β1，并使HGF表达增加。刘育军［20］以滋阴清利湿热、疏理少阳为法组成通络泄浊方(女贞子、土茯苓、萆薢、水蛭等)喂养糖尿病大鼠，实验结果表明，其能明显降低TGF－β1、CTGF及其mRNA的表达。

3.1.4 祛湿化痰活血法 王宇光［21］以升阳益胃汤为基础方加益母草、丹参、川芎等，观察其对大鼠肾小管上皮细胞表型转化，结果显示此方可以减低肾小管间质α－SMA的表达。而此方尤为突出之处为风药(防风、羌活、独活、柴胡、升麻)的运用。风药在肾病中运用可起到祛风除湿、活血通络化痰的作用［22］。

3.2 单味中药研究 威灵仙:《开宝本草》谓其“宣通五脏，去腹内冷滞，心膈痰水久积，癥瘕痃癖气块，膀胱宿脓恶水。”现代研究表明威灵仙对尿酸性肾病大鼠肾小管间质有保护作用，可下调肾小管间质中NF－kB和单核细胞趋化蛋白－1(MCP－1)的表达［23］。泽兰:《本经逢原》谓其“破宿血，消癥瘕，除水肿，身面四肢浮肿。”项琼等［24］实验证明泽兰可下调CTGF表达及加强HGF表达，而HGF在干扰TGF－β信号通路中发挥抗纤维化作用。鱼腥草:《医林纂要》谓其能“行水，攻坚……去瘀血。”王芳等［25］认为鱼腥草对糖尿病大鼠肾脏组织有保护作用，因其可以降低肾脏组织TGF－β1的表达，增加骨形成蛋白－7(MP－7)的表达。灯盏花:《云南中草药选》中记载:“散寒解表，止痛，舒筋活血……跌打损伤，风湿痛。”研究已证实其提取物灯盏花素治疗脑血栓、微循环障碍等病症具有显著疗效。吴永贵等［26］研究发现灯盏花素可以降低大鼠糖尿病模型肾组织TGF－β1、CTGF的表达，并能明显提高肾组织的抗氧化能力。具有痰瘀同治功用的中药如蒲黄、五灵脂、香附、虎杖、益母草、海藻等临床上应用于慢性肾衰竭，但其具体作用机制还有待于挖掘。

4 小结

肾间质纤维化的发病机制颇为复杂，如何在复杂的机制中寻找关键的作用点，是研究抗纤维化的重要目标，而TFG－β1为当前研究提供了一个切实可行的靶点。中医学对肾间质纤维化的认识也不断深入，痰瘀同治法干扰TGF－β1的表达、抑制肾间质纤维化的作用初步得到证实，其在不同环节上调控其他因子、抑制纤维化的作用机制还有待今后深入研究。

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