中西医结合治疗老年杂病痉证1例

★ 黎波 况珊(.江西中医药大学附属医院急诊科 江西南昌330006;.江西中医药大学03级中西医结合临床硕士研究生 江西南昌330006)

本文介绍1例老年杂病痉证治疗病案，并结合文献分析痉证的治疗规律，为临床治疗痉证提供参考。

1 病案

张细某，女，75岁。2012年4月20日入院。

主诉:颈项强直、四肢强硬2年，加重15天。患者2年前无诱因出现颈项强直、四肢强硬僵直、四肢关节屈伸活动障碍，导致生活不能自理。在某医院诊治，头颅CT平扫见基底节对称性钙化灶，头颅MRI提示腔隙性脑梗死。按脑梗死给予抗血小板、活血化瘀治疗，未见好转。15天前病情进一步加重，于2012年4月20日就诊于我院。现诊:颈项强直，头项左右转动以及前后屈伸障碍伴痛疼，四肢强硬伴屈伸活动障碍，感恶寒、无发热，汗出，困倦乏力，懒言，纳呆，小便清长，大便秘结。舌质淡红、苔腻，脉濡。既往无特殊病史。查:T 36.4℃，P 87次/分，R 18次/分，BP 120/87mmHg。神志清楚，精神软，倦怠嗜卧，对答切题，不欲言语，面无表情，双瞳等大等圆，胸心腹未见异常，双下肢无水肿，四肢肌张力增高，被动屈伸困难，双下肢肌力3级，病理征未引出。颈动脉可见斑块。入院诊断:西医:基底节钙化综合征，腔隙性脑梗死，动脉硬化。中医:痉证，湿热郁结、湿甚于热。治疗:西药给予阿司匹林及血塞通;中医治以清热化湿、柔痉。处方:栝蒌根30g，桂枝 10g，白芍 10g，生甘草 10g，生姜 10g，大枣 10枚，石菖蒲10g，郁金10g，佩兰6g。3剂。水煎服，日1剂，分2次服。

4月23日，恶寒、汗出明显好转，头项活动稍利，神倦好转，纳增。但感头重头蒙，口干不欲饮，口苦口腻，左上肢及双下肢酸重，大便日解2次，质溏，小便清长。舌质淡红、苔黄腻，脉转弦滑。治以强化利湿。处方:栝蒌根30g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜10g，大枣 10 枚，菖蒲 10g，郁金 10g，佩兰10g，白蔻仁10g，薏米仁15g，槟榔10g。3剂。水煎服，日1剂，分2次服。

4月26日，颈项强直疼痛、头蒙晕重、四肢强直酸重等明显好转，可下床活动。无口苦口干，恶寒消失，无自汗出，纳增，口腻，神振，大便感后重、质溏，小便清长。舌质淡红、苔黄腻，脉滑数。辨证为湿热郁结。继续治以清热利湿。处方:栝蒌根25g，桂枝15g，白芍 10g，生甘草 10g，菖蒲 15g，郁金 10g，佩兰10g，白蔻仁 10g，薏米仁 20g，制大黄 15g，苍术 15g。5剂。水煎服，日1剂，分2次服。

5月7日，患者颈项强直消失，肢体活动灵活，可生活自理，病情好转，出院。出院带药处方为参苓白术散和二妙散加减。随访病情平稳。

2 讨论

痉证从证候学看，主要表现为项背强急，肢体强直或见四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为其临床特点。其证候可见于西医学各种脑膜刺激征(流脑、乙脑、结核性脑病)，破伤风，僵人综合征，基底节钙化综合征，肝豆状核变性，以及颅内占位病变等。本病案从证候看，以肢体强直不能活动伴有颈项强直疼痛，属于痉证无疑。中医辨证是为湿热证且湿重于热，病变部位涉及足阳明胃、足太阴脾，波及太阳经。因足阳明经脉夹口环唇，脾主肌肉四肢，经脉被邪气所侵，不通而拘急，可见四肢强硬伴屈伸活动障碍，颈项强直;湿热之邪影响脾之运化和胃之和降，可见困倦乏力、懒言、纳呆、嗜睡、肢体沉重等症;太阳经被湿热郁遏，故初起恶寒汗出，头项左右转动及前后屈伸障碍伴痛疼;舌质淡红、苔腻，脉濡，表明湿盛之象。随着病情的变化，后期出现头重头蒙，口干不欲饮，口苦口腻，肢体酸重，大便溏有后重感，舌脉变为苔黄腻、脉滑数，是为湿热并重。

关于痉证的病因，《内经》首论外邪为“风、寒、湿邪”。如《素问·至真要大论》认为“诸暴强直皆属于风”、“诸痉项强皆属于湿”。《灵枢·经筋篇》认为“经筋之病寒则反折筋急”，《灵枢·热病篇》认为“风痉身反折”。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》提出“刚痉、柔痉”实际为“风寒束表以及风邪犯表”，并补充“阳明实热之痉证”“营血亏虚之痉证”。如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》指出:“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”《金匮要略·妇人产后病篇》:“新产血虚，多汗出喜中风，故令病痉。”清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。如《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说:“六淫致病，实证也;产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也;风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王孟英《温热经纬·薛生白湿热病篇》:“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。”提出“湿热之痉自内出，波及太阳，治以熄内风为主”。王清任《医林改错》提出了气虚血瘀致痉，《医林改错·论抽风不是风》:“项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也;两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也……元气既虚，必不能走于血管，血管无气，必停留而瘀。”强调瘀血致痉。

在治疗上，对于热盛痉证临床有较成熟的方法。但对于湿盛于热导致的痉证论述较少。薛生白在《温热经纬》提到“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等”。治疗上以地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子、丝瓜藤、海风藤，重在祛风胜湿、疏通经络为主;以滑石、黄连利湿清热为辅，体现其祛风药能胜湿的原则(薛氏曰:“一则风药能胜湿，一则风药能疏肝。”)。本案初起采用栝蒌桂枝汤加芳香化湿之品，重用栝蒌根(天花粉)味苦寒入阴，清热生津，滋润筋脉;桂枝汤调和营卫，使经气畅通;佐用佩兰化湿，加石菖蒲、郁金化痰以醒脾。后期湿热并盛加用利湿之薏米仁、苦寒之大黄。最后给予健脾利湿调理，病未再发。