《温病条辨》五承气汤治疗脓毒症举隅

★ 苏玉杰 (1.成都中医药大学 四川 成都 610075;2.云南中医学院第一附属医院 云南 昆明650021)

脓毒症(sepsis)是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术等常见的并发症，具有发病率高、病死率高的特点。脓毒症的发病机制非常复杂，但肠道的损伤在脓毒症的发生、发展中起到了非常重要的作用。中医认为“六腑以通为用”，因此通腑显得至关重要。笔者在临床中观察到我院陈乔林、赵淳教授运用《温病条辨》的承气汤系列治疗脓毒症，疗效较好，兹介绍如下。

1 陷胸承气汤治疗呼吸系统感染并脓毒症

吴某，男，56岁，2010年5月8日初诊。

患者有“慢性气管炎”病史5年。近半月以来，旧病复发，咳喘加剧，夜间尤甚，倚息不得卧，昨夜以来气喘不止，咯大量泡沫痰夹脓性痰，胸闷憋胀，汗出，口干苦，大便干结，数日未行。舌苔薄黄而干，脉滑数。查体:T38.1℃，P102次∕分，R24次∕分，两肺满布哮鸣音，肺底少量湿罗音。血常规:白细胞12.86 ×109/L，中性粒细胞 83.55%，淋巴细胞15.36%。证属痰热结胸，腑气不通。治以清热化痰，泻下通腑。拟陷胸承气汤加味。处方:法半夏15g，全瓜蒌 30g，川黄连 10g，厚朴 15g，大黄 10g后下，枳实15g，鱼腥草30g，金荞麦30g。

二诊:服上方5剂后，体温正常，大便通畅，喘息停止，脓性痰及哮鸣音消失。转以六君子汤加味善后。

按:此患者为慢性支气管炎急性发作所致的脓毒症。《温病条辨》云:“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。”承气合小陷胸汤，有后人称其为陷胸承气汤。方中半夏、瓜蒌、黄连清热化痰，鱼腥草、金荞麦增加了清热化痰之功;大黄、枳实、厚朴行气通腑，因肺与大肠相表里，最终达到泻肺平喘之目的。

2 导赤承气汤治疗泌尿系统感染并脓毒症

聂某，女，35岁，2013年4月11日初诊。

患者近日来出现尿频、尿急、尿痛，小便灼热色红，全身酸痛，口干苦，大便干结，2日未行。舌苔薄黄，脉滑数有力。查体:T38.2℃，P105次∕分，R18次∕分，两肺呼吸音清稀，未闻及干湿性罗音，腹软，下腹有压痛。血常规:白细胞13.75×109/L，中性粒细胞80.30%，淋巴细胞16.55%。治以清热通淋，泻下通腑。拟导赤承气汤。处方:赤芍15g，生地 30g，川黄连 10g，大黄 10g后下，黄柏 15g，芒硝10g冲服。

二诊:服1剂后，体温降至正常。3剂后，大便稀溏，尿频、尿急、尿痛消失。

按:该患者出现的脓毒症，是由于泌尿系统感染所致。《温病条辨》云:“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”吴鞠通称其为“二肠同治”法，方中连、柏通火腑;大黄、芒硝承胃气，使热邪从后阴而泻;再加上赤芍、生地清热凉血，切中病机，效如桴鼓。因此临床中每遇到实淋患者，加用大黄等通腑药，使邪气从后阴泄去，从而增加疗效，缩短病程。

3 牛黄承气汤治疗脓毒症并脑功能不全

王某，男，65岁，2011年11月10日初诊。

患者因“忽然跌倒、神志不清半小时”入院。有“高血压”病史。诊断为:右侧基底节区脑出血。给予保持呼吸道通畅，控制血压，脱水降颅压，预防感染等治疗。患者入院第4天，病情仍危重。症见:高热神昏，躁扰不宁，鼻鼾痰鸣，面色潮红，大便数日未解。舌质红，舌苔干腻，脉弦滑数。查体:T39.2℃，P115次∕分，R25次∕分，BP 180/110mmHg。呼之不应，颈软，双眼凝视右侧，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射减弱。左侧痛刺激反应减弱，肌张力低，左肱二、三头肌、膝腱反射(++)，左侧巴氏征阳性。格拉斯哥昏迷评分6分。血常规:白细胞18.78 ×109/L，中性粒细胞 91.05%，淋巴细胞6.05%。治以醒神开窍，泻下通腑。在原治疗方案的基础上加用牛黄承气汤。处方:安宫牛黄丸1丸，生大黄颗粒20g。鼻饲，每日2次。

二诊:服5剂，体温正常，大便通畅，痰量减少，血压145/95mmHg，颅内高压情况好转，神志好转(格拉斯哥昏迷评分13分)。

按:该脓毒症患者出现了脑功能不全。《温病条辨》云:“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”此两少阴合治法也:牛黄丸开手少阴之闭，承气汤救足少阴之消。方中牛黄丸具有清热解毒、镇惊开窍之功，为治疗高热神昏、中风痰迷的要药。大黄可通腑泄热，使痰瘀等病理产物从大便而去，在一定程度上有助于降低颅内压，预防消化道出血。

4 新加黄龙汤治疗脓毒症并胃肠功能不全

施某，男，75岁，2012年6月10日初诊。

患者因“反复咳嗽、咯痰20余年，再发加重伴双下肢水肿5天”入院。症见:咳嗽无力、咯白色泡沫痰，胸闷喘促，动则加重，不思饮食，腹部胀满，汗出，口燥咽干，大便数日未行，双下肢水肿。舌暗红，舌下络脉迂曲，苔少，脉虚数。查体:T38.4℃，P112次∕分，R25次∕分。两肺呼吸音低，肺底可闻及少量湿罗音，未闻及哮鸣音，肠鸣音0～1次∕分。血常规:白细胞14.87×109/L，中性粒细胞80.65%，淋巴细胞16.24%。给予抗感染、化痰、保护胃黏膜、促进胃肠蠕动(枸橼酸莫沙比利片)等治疗3天，上述症状仍不减。加用中医中药。辨证为痰瘀水壅塞三焦，正虚无力运药。治以益气养阴，温肺化痰，化瘀利水。拟新加黄龙汤加味。处方:人参15g另煎，芒硝15g冲服，麦冬15g，生地15g，玄参15g，大黄10g后下，当归10g，生姜20g，甘草10g，泽兰15g，苏子15，白芥子15g，莱菔子15g。

二诊:服5剂后，体温正常，咯痰减少，大便通畅，腹胀减轻，肠鸣音3～5次/分。转以香砂六君子汤加味善后。

按:该患者是慢性阻塞性肺病急性发作引起的脓毒症，同时出现了胃肠功能不全。《温病条辨》云:“应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。”此为扶正祛邪并举的邪正合治之法，使正气得运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。临床中见到腹胀、大便不通的情况，不要一味想到实热证，在很多情况下也存在气虚、血虚、阴虚情况，要严格辨证，对症下药，以防虚虚实实之弊。

5 宣白承气汤治疗脓毒症并急性肺损伤

蒲××，男，37岁，矿工。

患者因“外伤致腰背等多处疼痛，下半身截瘫5天”，于2008年11月19日以“胸5、6、7压缩骨折并截瘫”收住我院骨科。入院时胸片示:心肺膈未见明显异常;右肩胛骨，左锁骨，左第5、6、8肋骨骨折;第5、6胸椎骨折。入院次日17:10患者出现呼吸急促，咯痰困难，口唇极度紫绀。急请ICU科会诊。急查血液细胞分析示:WBC 21.8×109/L，N 87.3%，Hb 101g∕ L，PLT 325 ×109/L。血气分析:PH 6.995，PCO232.8mmHg，PO248.8mmHg，BE －22.1mmol∕ L，HCO3－7.7 mmol∕ L。血生化:UREA为13.47 mmol∕L。ECG示:窦性心动过速，HR 132次∕分。会诊查体:T 36.3℃;P 124次∕分;R 32次∕分;BP 103∕85mmHg。神志淡漠，呼吸表浅，吸氧状态下口唇紫绀明显;颈软，双肺呼吸音低，干湿性罗音不明显;心界叩诊无扩大，HR 124次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软，肝脾未触及，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性;双下肢截瘫，大便未解，痰黄难咯。舌质红，苔薄白，脉细数。考虑存在“严重脓毒症，急性肺损伤”，患者既往有“梅毒，慢性乙型肝炎”病史，立即气管插管，呼吸囊辅助呼吸，并转入ICU救治。转入ICU诊断:西医诊断:(1)严重脓毒症;(2)急性肺损伤;(3)重症肺炎;(4)代谢性酸中毒等。中医诊断:(1)暴喘;(2)脏竭证。证型为热毒内陷，痰热壅肺，肺热传腑，瘀毒阻络，阴阳欲脱。西医治疗:予呼吸机辅助呼吸，采用“菌/毒/炎/器官损害并治”与“严重感染抗生素降阶梯疗法”相结合的治疗方案，畅通气道，保护重要器官，代谢支持，纠正水电解质酸碱失衡。中医确立的治法为:清热解毒，泻肺通腑，化痰平喘，活血化瘀，救阴回阳。拟方宣白承气汤加味。处方:醋炒甘遂 2g打粉兑服，生石膏 15g，生大黄10g后下，杏仁 15g，全瓜蒌 15g，半夏 15g，虎杖 30g，黄连 10g，枳实 15g，赤芍 25g，车前草 20g，红花 10g，甜葶苈子15g。同时静滴参附、参麦注射液。予上述煎剂胃管注入，同时保留灌肠。救治结果:(1)救治48小时后间断脱机，脱机后心率波动于112～119次/分，呼吸为20～22次/分，SPO2在91% ～96%;(2)转入ICU 100小时后成功拔除气管导管，病人未再出现呼吸窘迫;(3)入住ICU后第12天病情稳定，转回骨科继续治疗。

按:该患者为脓毒症并发急性肺损伤。中医认为此病的发病机制为:暴伤督脉，阳气剧损，水饮瘀血壅滞肺络，宗气重挫，肺失宣肃;大肠秽浊邪毒不能下趋，气化受阻，水道不利，二腑失于通降，邪毒不降反升，上攻扰及心神所致。肺其色应白，与大肠相表里，主宣发肃降，腑气则赖肺气的肃降得以畅通。痰热内蕴，肺气不降，则变证丛生。《温病条辨》云:“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”宣白承气汤恰中病机:宣白，指宣通肺气;承气，谓承顺腑气，方证相合，疗效显著。该患者APACHEⅡ急性生理学评分为:19分，死亡风险系数:46.51%。本例抢救成功，主要是采取了及时、正确、有针对性的综合抢救措施以救急顾命。另外严密监测、动态观察生命体征和重要脏器功能变化，及时调整救治方案也是抢救成功的重要举措。