慢性肾炎中医辨证分型治疗

★ 余熹

(南京医科大学附属南京医院 江苏 南京 210001)

慢性肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现的一组肾小球病。其起病方式各有不同，病情迁延、病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终易发展为慢性肾衰竭。现就慢性肾炎中医辨证分型治疗作一简单论述。

1 慢性肾炎的病因病理

绝大多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即属慢性，但一般认为与机体免疫功能失调有关，属中医学的“水肿”、“虚劳”范畴。主要症状水肿及蛋白尿大多为脾肾亏虚，水、湿、痰、瘀内阻所为。其发病原因或急性肾炎反复发作，或饮食失调不当，或劳累房事不节制致脾虚不运，肾虚气化不行，水湿内停，流溢肌肤，形成水肿。《诸病源候论》所云：“水肿者，由脾肾俱虚所致也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈满，渗溢皮肤，流通四肢，所以通身肿也。”

若湿浊内停，郁久化热，一则壅阻气机，脉络气血运行迟缓；二则煎熬营阴，久必凝滞为患，血水同源，血瘀内阻又加重水肿。脾主摄精，肾主封藏，病久脾肾功能衰退，脾虚不能摄精，肾虚不能固藏，体内代谢失常又致水、湿、痰、瘀胶结不化，阻滞脾肾之络，脾肾升清降浊功能不行，必致水谷精微下流，产生蛋白尿、血尿，时久脏气日虚形成虚劳。

慢性肾炎大多患病日久，病程长，病情重，体质弱，其发病过程来看，总属正虚邪实，虚实夹杂互见。本虚为脾肾亏虚，标实为湿浊、瘀血胶结，同时伴水停为患，也可兼夹各种诱发因素及病理代谢产物，如风、寒、湿、热、瘀等。病程演变中由于正虚邪实交织纷争，因虚致实、因实致虚相互影响，致虚者愈虚实者愈实，给辨证论治带来困难，同时由于蛋白尿，镜下血尿持续难消，而表现为缠延难愈。

2 慢性肾炎辨证分型和治疗方法

慢性肾炎病因病机复杂，临床所见也各异。即使同一病例而在不同阶段，症状也多种多样。因此很难从某一个症状角度来考虑分型。本着辨证论治与标本缓急的中医治疗特点，结合慢性肾炎多年临床所见，试将其分为五型，做如下论述。

2.1 脾虚气弱型 此型多由慢性肾炎水湿困脾，致脾阳不足，水湿运化失调。

主要症状：面色苍白或萎黄，脸面四肢肌肤轻度浮肿，身倦乏力，食欲不振，便溏尿清，舌质淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉细濡。见无症状性血尿或(和)尿中蛋白时有时无，多见于慢性肾炎隐匿型及肾病型缓解期。

治疗方法：健脾益气。香砂六君丸、归脾汤、升阳益胃汤合方加减，用黄芪、党参、白术、鸡内金、茯苓、山药、泽泻、木香、砂仁、陈皮、桑寄生等。黄芪具有明显的免疫促进活性，可增加网状内皮系统功能，减少蛋白尿，降低全血及血浆比粘度[1]，宜重用；党参、茯苓、泽泻益气升阳，健脾利湿；山药能滋阴又能利湿，可补脾、肺、肾三脏气阴，其所含蛋白质，又可补尿中丧失之蛋白；慢性肾炎久病多瘀，鸡内金善化瘀积，与白术等分使用，化瘀积，消痰水，健脾补胃；更可用砂仁、木香、陈皮芳香化湿，解胸闷腹胀。舌苔白腻加半夏、厚朴，黄腻加藿香、佩兰。

2.2 脾肾阳虚型 此型由慢性肾炎病久邪气伤阳，致阴寒内盛运化失职，水液停滞。

主要症状：面色晄白或晦滞，神疲倦怠，形寒肢冷腰背疼痛，下肢凹陷性水肿，可伴胸水、腹水，纳呆、腹胀，尿少或清，舌淡胖嫩苔白，脉沉细或沉缓。实验室检查，尿蛋白超过3.5g/d，血浆蛋白低于30g/L，肾功能轻度损害，多见于慢性肾炎肾病型。

治疗方药：温阳利水。真武汤、五苓汤、实脾饮合方加减，用附子、桂枝、白术、泽泻、茯苓、生姜、木香、厚朴、仙灵脾等。附子辛温，补助元阳，配仙灵脾益阳气，助肾气化，使阳气得充，阴寒得散；桂枝力善宣通，善除湿满，与白术并用，开寒凝水结，与茯苓泽泻相伍，淡渗利湿，使人体水液输于脾，达于肺，导引三焦下通膀胱，以利小便；木香可调一身之气，佐补则补，佐利则利；气虚甚加黄芪；如出现咽干舌红，为阳虚及阴，加熟地、山萸肉。滋阴之剂，虽初时收效不显，但一俟气机输化，效必日趋明显；血压增高加赭石、牡蛎；夜尿量多加菟丝子、补骨脂。

2.3 肝肾阴虚型 此型为慢性肾炎郁热耗损真阴或病久阳损及阴。

主要症状：头晕头痛，目涩视糊，面赤升火，腰痛酸软，足跟痛，咽干口燥，虚烦不寐。无明显浮肿或目眶、足胫略浮肿，舌质干红苔少，脉细弱。血压升高，血尿或少量中量蛋白尿，血脂偏高，肾功能损害程度较重，多见于慢性肾炎高血压型及IgA肾病。

治疗方药：滋阴养肝。杞菊地黄汤、青蒿鳖甲汤合方加减，用枸杞子、菊花、生地、丹皮、青蒿、生鳖甲、牛膝、赤芍、泽泻。枸杞子补益元阴，为滋补肝肾良药，与菊花、生地同用，补肝肾，退虚热；山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，张锡纯谓“能滋补肾阴，便肾阴足，而小便自利”；阴虚则热，赤芍清上焦虚热，青蒿清中焦虚热，丹皮清下焦虚热，三药同用，三焦虚热得清；生鳖甲补阴补气，滋阴潜阳；赭石、珍珠母、豨莶草、牛膝降压降脂；口渴津少，加生脉饮、石斛；头痛头晕，加半夏、夏枯草、决明子。

2.4 肺肾两虚型 此型慢性肾炎反复发作致体质虚弱，免疫功能低下。

主要症状：易发感冒，四肢浮肿反复发作，恶风自汗，咽红肿痛或咳嗽，舌红苔薄脉细滑或弱数。尿中少量蛋白，红血球及管型。多见于慢性肾炎急性发作或肾病综合征并发感染，也可因感染而转变为急性肾小球肾炎。

治疗方法：肺肾同治，滋阴养肺。沙参麦冬汤，麦味地黄汤合方加减，用南沙参、天冬、麦冬、玉竹、生地、山药、山萸肉、女贞子、旱莲草、茯苓、泽泻、白茅根。南沙参补益肺气，清热益阴，疏通而不燥，润泽而不滞，与天麦冬同用，治肺虚之热；山药健脾，补肺益肾宜重用；山萸肉固摄气化，变肺肾之气收敛而不耗散；女贞子、旱莲草补益肝肾，益母草中含有少量氯化钾与白茅根同用，不仅能增强利尿作用而且凉血止血化瘀，对消除尿中红细胞诚有良效。偏肺气虚加玉屏风散，低热不退加青蒿、鳖甲，偏阴虚加知母、黄柏。

2.5 阴阳两虚型 此症为慢性肾炎后期体质损耗而见阴阳俱不足者。

主要症状：面色萎黄或晄白，枯而不荣，形体瘦弱或轻度浮肿，神疲气少；或腹胀厌食，便溏尿清，肢体不温；或五心烦热，夜寐不安，舌质淡红胖大，脉细数。肾脏检查，可见肾小球硬化或肾小管萎缩，多见于慢性肾炎后期，缓解期或恢复期，症状呈现复杂性。

治疗方法：济阴宜阳，益气养阴。大补元煎加减，用党参、熟地、山萸肉、炙甘草、山药、杜仲、当归、枸杞子、黄芪、白术、茯苓、丹参、菟丝子。熟地、山萸肉、杞子、菟丝子补肾中之火，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”黄芪补气生血，既能开补脾气，又能益肺固表，且能使血浆蛋白增高，尿蛋白减少；党参、茯苓、白术补脾益气养血，使气血生化有源，五脏六腑得养；丹参具有降血脂，降低血粘稠度，扩张血管改善微循环的作用，能修复受损的血管内膜，改善肾脏血供，保护肾功能并促进肾功能的恢复，慢性肾炎后期常宜用之。

3 讨论

3.1 关于慢性肾炎的分型 慢性肾炎临床所见非常复杂，对本病的中医分型也是各抒其见。根据中医辨证论治与标本缓急的特点，通过对慢性肾炎病人的临床观察，本文把慢性肾炎大致分为脾虚气弱、脾肾阳虚、肺肾两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚五型，涉及肺、脾、肾、肝四脏，尤以肾虚为病之本，兼肺、脾、肝三脏阳(气)或阴(血)的亏损。但上述分型不是固定不变的。一个具体的病人，治疗过程中往往由于兼夹症较多，从而互相转化。如脾肾阳虚，日久阳损及阴，亦可成为阴阳两虚；脾虚气弱由于水湿困脾，郁而化热伤阴，损及肝肾，转为肝肾阴虚，故治疗时，不可拘泥于分型，应随症灵活变通。

3.2 关于各型的治疗注意点 脾虚气弱型大多见于慢性肾炎隐匿型及肾病缓解期，治疗虽健脾和祛湿并用，还应视具体情况而有所侧重，同时酌情选加滋阴活血之品；脾肾阳虚型，治疗温补脾肾之阳，此时虽有水湿留滞，但不可强利，更不可攻泄，应于温补之中兼用行气化湿；肝肾阴虚型，治疗当以滋阴而不滞，淡渗化湿而不伤阴为宜；肺肾两虚型，多有卫外不固，易外感而诱发加重，治疗要处理好标本缓急及祛邪与扶正关系；阴阳两虚型，正邪俱虚，患者呈现气阴两伤，治疗总以扶正固本为治，补气补阴兼顾。

3.3 关于水肿的治疗 慢性肾炎水肿，多因脾肾亏虚，脾虚不能制水，肾虚不能化水，随着脾肾功能强弱而呈不同程度的水肿反复消长。由于正虚邪实，故治疗宜祛邪不伤正，补气不碍邪，邪正兼顾。如若病人以水肿为主，此为标急，从水湿的多寡和部位遣方用药；如若水肿不显著或消退，从脏腑本身阴阳平衡失调的情况遣方用药。但如若慢性肾炎因外感引发水肿，则又应当从急性肾炎论治。

3.4 关于蛋白尿、血尿的治疗 慢性肾炎各型中均(或)可见蛋白尿、血尿。西医认为是肾小球基底膜损伤，血浆蛋白渗出所致。中医责之脾肾均虚。脾主统摄，肾主封藏，脾肾虚不摄不藏，致精华外泄，从溺窍而出，见蛋白尿、血尿。所以调节脾肾是关键。同时蛋白尿、血尿作为一个局部症状，还要结合各型辩治。全身症状改变了，蛋白尿、血尿自然减少或消失。对血尿、蛋白尿还可选择针对性单味药加入方药中使用。如黄芪，有明显免疫促进活性，可使血浆蛋白提高，尿蛋白减少到消失；山药富含蛋白质，可补尿中丧失的蛋白；白茅根可增加肾血流量，改善肾缺血，从而加快肾小球基底膜损害的恢复；丹参可扩张血管，抑制血小板聚集或释放，改善微循环，提高肾脏血供，保护肾脏功能和促进肾脏修复[2]。阿魏能改善肾小球滤过率，改善肾小管钠的再吸收，从而改善缺血性肾脏肾功能[3]。

[1]孙向春.黄芪膏治疗慢性肾炎的临床观察.[J].黑龙江中医药，1982(1)：39

[2]马林霞.丹参粉针联合阿魏酸钠治疗早期糖尿病肾病的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5(3)：72.

[3]李力，陶新朝，杨歌明，等.阿魏酸钠对慢性肾衰竭内皮素细胞功能紊乱的调节[J].中国中西医结合杂志，2001，2(4)：235.