调周法治疗多囊卵巢综合征

王丽丽，侯丽辉

(1.黑龙江中医药大学 研究生学院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属一院 妇产科，哈尔滨 150040)

多囊卵巢综合征(PCOS)是以发病多因性、临床症状呈多态性为主要特征的一种内分泌综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，以月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖、黑棘皮症为常见临床表现[1]。中医根据临床症状将其归属于月经后期、闭经、月经量少，崩漏、不孕等范畴。

1 西医对PCOS的认识

目前研究认为，其发病多因精神因素、遗传及药物作用或是合并其他疾病等多种因素影响,致使内分泌功能紊乱有关。表现为以下3方面。1)下丘脑—垂体—卵巢轴的调节功能失调所致持续无排卵。2)与胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关。3)与肾上腺皮质功能亢进有关。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征[2]。西医对本病的治疗以药物治疗为主，根据患者的生育要求和病情程度采用不同的治疗方案。对有生育要求的患者在生活方式调整、降低雄激素，改善胰岛素抵抗、高泌乳素血症等基础治疗后进行促排卵治疗。常用药物包括克罗米芬、促性腺激素释放激素，诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征或克罗米芬耐药等。对药物治疗无效的PCOS患者可采用手术疗法。目前常用的腹腔镜下卵巢打孔术仅用于病情严重的多囊卵巢综合征对促排卵药物无效的患者。但是这种方法仍存在术后黏连、术后3个月易复发等问题。对无生育要求的患者给予避孕药妈富隆,雌孕激素联合法调节月经周期。伴有雄激素高，胰岛素抵抗的患者可采用达英-35、螺内酯降雄，二甲双胍通过增加外周组织对胰岛素敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用，从而维持血糖的正常水平。高泌乳素血症给予溴隐停治疗。但药物不良反应使患者有恶心、呕吐、头晕、腹泻、体液潴留、体重改变等不适，依从性差。

2 中医对PCOS的认识

2.1 病因病机 PCOS目前多被认为与肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、瘀血有关，多虚实夹杂。其中肾虚是发病关键，痰湿瘀血内阻为其常见的病理环节。李莹[3]认为，多囊卵巢综合征的病因病机是以“肾为生痰之本”为理论依据，肾虚为其病机关键，痰湿为其证型表现，肝、脾、肾三脏失调及肝郁、血瘀为兼症，多种临床症状，病情缠绵难愈。中医学认为，肾藏精，主生殖。《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾藏精，为天癸之源，冲任之本。肾气的盛衰决定着天癸的至与竭，从而影响着月经与孕育。先天禀赋不足，肾气未盛，天癸不至，冲任失养，血海不能按时满盈，可致月经量少、月经后期、闭经。

脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，胃主受纳，“冲脉隶属阳明”。脾主运化，脾胃健，则气血生化有源，冲脉精血满溢，月经才能以时下。脾胃失司，则无以运化生精血，故见月经后期，甚则闭经。脾主运化水湿，脾失健运，水湿停留体内，气血运行受阻，痰浊阻滞冲任、胞宫可致月经稀发、闭经、不孕；痰浊壅盛，膏脂充溢，可见形体肥胖；痰湿下注，结于胞宫络脉，故见卵巢呈多囊性改变。

肝藏血，主疏泄。汤昆华[4]认为，女子以肝为先天，经、孕、胎、乳皆以血为本，以气为用。血的生成及功用虽涉及心、脾、肝、肾，却以肝藏血最为重要。肝主疏泄而喜条达，肝气郁结易产生诸多妇科病证。素性忧郁、情志不畅或易怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯脾，脾胃受制，运化失司，水湿停聚体内可见形体肥胖；肝郁化火犯肺，肺之郁火蒸腾于颜面，表现为面部痤疮，毛发浓密；肝肾同源，肝失疏泄，气郁化火，灼伤阴液，进而损伤肾阴，冲任失养，可见月经量少，月经后期，闭经。

2.2 辨证论治 导师侯丽辉教授认为，本病病因为本虚标实，涉及肝脾肾三脏。肾虚为本，痰湿、瘀血、肝郁为标。总结前人和根据自己诊治本病经验临证分为4型:脾虚痰湿证、肾虚肝瘀证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证，治法以健脾化痰、补肾疏肝、补肾活血、化痰祛瘀为主。药常用苍术、茯苓、淫羊藿、丹参、黄连、黄芪、益母草、香附等。中医辨证论治通过四诊收集资料，进行整体的病机分析后给出治法，能有效地改善患者的临床症状，促使患者达到脏腑阴阳平衡，气血调和。

2.3 调周疗法 中医周期疗法又称中药人工周期疗法，是基于中医妇科学理论提出，在辨证论治基础上根据月经周期中阴阳消长变化的规律，在月经周期的不同阶段分期用药，调整脏腑阴阳气血以调经的一种治则。把一个月经周期划分为4个阶段,即月经期、经后期、经间期、经前期。月经周期中有2个转化期：行经期，重阳转阴,新周期的开始，经间排卵期，重阴转阳，是月经周期至关重要的转化，是周期演变的转折点。周云[5]总结夏桂成教授治疗多囊卵巢综合征经验，主要是补肾调周法，将月经周期划分为7个时期(行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间排卵期、经前期、经前后半期)。1)经后期,滋阴法是主要治法。经后初期养血滋阴，以阴助阴，方选归芍地黄汤；经后中期养血滋阴，佐以助阳，方选滋肾生肝饮；经后末期滋阴助阳，阴阳并重，方选二至地黄汤合五子补肾丸加减。治疗在于扶阳济阴，促进阴长阳消。2)经间排卵期，补肾助阳，佐调气血，方选补肾促排卵汤。3)经前期，补肾助阳，维持阴长，方选毓麟珠；经前后半期补肾助阳，养血理气疏肝，助阳健脾，疏肝理气，方选毓麟珠合越鞠丸。4)行经期，补肾助阳，引血下行，疏肝调经。经期方选五味调经散合越鞠丸。张莉[6]提出，中医治疗多囊卵巢综合征所致不孕症，主要从肾虚、肝郁、痰湿、瘀热等方面进行辨证论治，提倡依据月经不同时期的特点采用补肾调周法。旨在建立人工月经周期，促排卵以助孕。中医调周法以中医辨证施治为基础，根据月经周期调整脏腑气血阴阳的动态平衡，有效地改善临床症状，调节内分泌功能，恢复肾—天癸—冲任—胞宫的正常功能。

2.4 中医辨证结合调周法 导师侯丽辉教授总结前人并结合自己诊治多囊卵巢综合征经验，将多囊卵巢患者辨证分为4型,在整体论治基础上加以中药调周法治疗。经后期(月经第5～12天)治法：滋阴补肾，以阴助阳，促进卵泡发育。方药:左归丸加减。药用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、龟板胶、白芍、当归、甘草。经间期(月经第13、14、15天)治法：滋阴补肾，活血通络，以助排卵。方药：左归丸配活血通络药加减。药用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、龟板胶、白芍、当归、丹参、泽兰、甘草。经前期(16 d到下次月经来潮前服用)治法"温补肾阳，扶阳济阴，调理冲任。方药:右归丸加减。药用熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、杜仲、附子、肉桂。行经期(月经第1～4天服用)治法：养血活血，去瘀生新。方药：生化汤加减。药用熟地黄、益母草、桃仁、当归、泽兰、丹参。临证在辨证论治基础上加用调周法，这种临床思路和方法能有效地改善临床症状，调节内分泌功能，改善卵巢功能。

3 病案举例

王某，女，26岁。因闭经3个月，结婚2年未避孕未怀孕,于2013年1月20日就诊。患者13岁初潮后月经一直不规律，3～6个月一行。LMP:2012年10月15日。形体肥胖，面色晦暗，体毛偏重，身高160 cm，体质量75 kg，腰围105 cm，臀围110 cm。多毛评分6分，黑棘皮(++)，性6项(2013年10月19日)示：FSH 6.49 mIu/mL，LH 19.34 mIu/mL,E297.0 pg/mL，PRL 12.4 ng/mL，P 0.48 ng/mL，T 0.85 ng/mL。B超(2013年1月20日)示:子宫内膜10.8 mm，双侧卵巢呈多囊改变。每于劳累活动后感觉倦怠疲乏，脘腹痞满，舌质淡胖有齿痕，脉沉滑。中医诊断为闭经(脾虚痰湿型)，原发性不孕症；西医诊断为原发性不孕症，多囊卵巢综合征。治以健脾化痰，调理冲任。给予导师经验方补肾化痰方加减治疗(苍术、茯苓、黄芪、黄连、丹参、淫羊藿)。起初3个月月经45 d一行，量色正常，基础体温呈不典型双相型。从第4个月经周期开始结合中药调周法治疗,月经按月而至，基础体温呈典型双相型。于经后期以补肾填精、滋阴养血为治则，促卵泡发育药用菟丝子、枸杞子、熟地黄、山茱萸、山药、当归、白芍。经间期在上方基础上加入活血通络药王不留行、益母草、红花。经前期在辨证基础上加入温肾阳行气活血药巴戟天、杜仲、覆盆子、菟丝子、枸杞子、香附、益母草、丹参。月经期给予少腹逐瘀汤，温经活血。LMP:2013年7月21日患者已怀孕2月，无明显不适，胎儿发育正常。

4 小结

PCOS是一种常见的妇科内分泌代谢性疾病，其病因复杂，临床表现多样，已成为妇科研究的热点和难点。笔者认为，PCOS发病与肾、肝、脾有关。肾虚为本，肝郁、痰湿、瘀血为标，治疗根据辨证给予补肾疏肝，健脾利湿，行气活血。中医药辨证论治基础上根据月经周期中阴阳消长、气血变化加以调周法。经后期月经来潮以后血海空虚，阴血不足，给予养血滋阴，补肾填精，促子宫内膜及卵泡的发育，达到机体质量阴状态，方用左归丸加减；经间期为促使由阴转阳的变化，此时应在补肾阴的基础上加入温肾助阳及活血通络之品，有助于卵泡排出，方用左归丸加王不留行、益母草、红花、巴戟天、鹿角霜等；经前期给予温补肾阳，行气活血通络，佐以滋阴药，促使阴血充盛，阳气旺盛，达到重阳的生理状态，为行经和孕育做好充分准备，方用右归丸加用丹参、香附、益母草、炮穿山甲、王不留行、山茱萸、枸杞子等；经期胞脉充盛，宜行气活血，引血下行，促使月经正常来潮，用少腹逐瘀汤温经活血促使子宫内膜剥脱。临床应用多能帮助患者恢复排卵，改善其月经周期，达到助孕的目的，同时改善患者高雄血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症。

[1]尤昭玲.中西医结合妇产科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:462-468.

[2]乐杰,谢幸,狄文,等.妇产科[M].北京:人民卫生出版社,2008:315-318.

[3]李莹,卢苏.以“肾为生痰之本”探讨多囊卵巢综合征的病因病机[J].吉林中医药,2010,30(12):1013-1014.

[4]许家莹.汤昆华辨治多囊卵巢综合征经验[J].中国中医药信息杂志,2011,18(11):90-91.

[5]周云.总结夏桂成教授治疗多囊卵巢综合征经验[J].吉林中医药,2010,30(10):837-839.

[6]张莉,刘音吟.多囊卵巢所致不孕症的中医治疗[J].吉林中医药,2012,32(3):244-246.