林丽珠教授从肺、肝论治鼻咽癌

乔冠英，容景瑜，：林丽珠

(1.顺德中医院,广东 佛山 528333;2.广州中医药大学,广州 510405)

林丽珠教授是广州中医药大学第一附属医院大肿瘤科主任，博士研究生导师。林教授认为，邪热犯肺、肝郁痰凝是鼻咽癌的主要病机，因此治疗应从肺、肝论治，采用宣肺化痰、疏肝理气的治疗原则，临床上取得了满意的疗效。兹介绍林师经验如下。

1 病机首责邪热犯肺、肝郁痰凝

鼻咽癌属中医古籍“颃颡岩”范畴。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上 内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”文中之“颃颡”与现代“鼻咽”的解剖部位吻合，为足厥阴肝经所过之处。因此，林教授认为鼻咽癌病位虽在鼻窍，但实为机体在致病因素作用下的局部病理反应。鼻咽虽属肺气所主，但与肝脏关系密切。邪热犯肺、肝郁痰凝是鼻咽癌的重要病因病机。患者或因热邪外侵，而“温邪上受，首先犯肺”，肺气为邪热壅闭，致肺失宣降，无以清肃，化生痰浊，痰热互结于颃颡，化生本病。肺开窍于鼻，可见鼻塞涕血、鼻衄，化生痰浊，可见咳嗽痰黄，伴口苦咽干，尿黄便结，舌红，苔薄黄，脉滑或数；或因肝气郁结，致气机失常，气滞血瘀痰凝，结聚于颃颡，日久成岩，化生本病。《难经》曰：“肝气逆则头痛，耳聋，颊赤。”故肝气郁结则见胁肋胀满、烦躁易怒、头晕目眩、耳鸣耳聋、复视。痰凝可见颈核肿大，血瘀可见时有涕血，肝郁日久化热，“胆移热于脑窦额则鼻渊”，可见鼻流浊涕不止、舌红，苔薄白、白腻或黄腻，脉弦或滑。鼻咽癌经放疗、化疗攻伐后，耗气伤阴，致肺肝肾阴虚，表现为口干咽燥、气短乏力、舌红、苔少、脉细数。林教授根据整体观念，在鼻咽癌治疗上常从肺、肝入手。

2 治则重视宣肺清热、疏肝理气

林教授守鼻咽癌病机，治疗上重视宣肺清热、疏肝理气。肺主气，肺气宜宣宜降。《温病条辨》曰：“温邪上受，首先犯肺。”若肺气为热邪壅闭，则宣降不利，气机失常，表现为鼻塞、鼻衄、咳嗽、咯痰等。《素问·藏气法时论》曰：“肺气上逆，急食苦以泄之。”此时应该采用清泻肺热的治疗方法。然肺为娇脏，清虚而处高位，用药宜轻清，在清泄肺热的同时，应宣畅肺脏，达到祛除疾病的目的。肝属木，主疏泄，故肝脏喜条达而恶抑郁。肝气条达则五脏六腑之气、血、津液畅行无阻，气血冲和则百病不生。肝气郁结则气、血、痰凝结，表现为颈核肿大、耳鸣耳聋、头晕目眩、鼻流浊涕等。鼻咽癌患者肝郁痰凝型，临床用药应顺肝之生理特性，以疏肝理气之法，解其郁结。气机通畅，则血、津液运行通畅，瘀血、痰浊得以化解。同时，林教授认为，鼻咽癌患者的治疗应重视中西医结合。目前放射治疗仍是鼻咽癌最有效和最主要的治疗手段，然放射线为火邪热毒，往往耗气伤阴，致肺肝肾阴虚。故临证应配合运用中医药，在辨证论治的基础上重视清肺热、疏肝气、养肾阴。

3 临证用药经验

林教授临证治疗恶性肿瘤提倡辨病与辨证相结合，用药独特且不乏灵活。其运用中医药治疗鼻咽癌，常以清气化痰丸清肺热，逍遥散加减疏肝气，在临床各证型中配伍使用，取得良好的效果。其辨病常常结合现代药理研究的成果，选用具有抗鼻咽癌功效的中药，控制肿瘤的发展，如苍耳子、守宫、僵蚕、石上柏、山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、重楼等抑瘤药物。其辨证，痰结者加猫爪草、海藻、皂角刺、浙贝母，血热妄行者加栀子、青黛、牡丹皮、仙鹤草，肝郁化火者加蒲公英、夏枯草、牡丹皮、栀子，瘀毒阻塞脑络者加钩藤、地龙、蜈蚣、川芎，脾虚者加党参、茯苓、白术、薏苡仁、泽泻，咽喉肿痛者加薄荷、射干、木蝴蝶、岗梅根，声音嘶哑者加桔梗、木蝴蝶、僵蚕，张口受限者加丹参、鸡血藤、赤芍，热甚伤阴、口干舌燥者加麦冬、石斛、天花粉、女贞子、旱莲草。此种类型忌苦寒败火之品，宜清热同时注意滋阴，取“留得一分津液，便得一分生机”之意。同时可加灯芯草等清热利尿之品，使邪有出路。腰背酸软，证属肾虚者加山茱萸、旱莲草、女贞子、杜仲等，此种类型忌温热大补之品，以免温热太过，灼伤真阴。

4 治疗提倡中西结合

鼻咽癌是我国南方最常见的头颈部恶性肿瘤，广东省是全世界最高发的地区。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段,单纯放疗5年生存率约为40%～70%[1-2]。晚期鼻咽癌单纯放疗疗效较差，3年生存率为9%左右[3-4]。王成涛等[5]研究发现，发生远处转移的鼻咽癌患者，采用放化疗相结合的综合治疗手段，中位生存期可达19.03个月，提示转移性鼻咽癌患者应采用综合治疗手段，积极控制原发灶的同时辅以全身化疗。故林教授主张该病在应用西医治疗手段的同时，尽早介入中医药治疗，并贯穿于整个治疗过程，坚持辨病与辨证、扶正与驱邪相结合的方法，达到治疗目的。林教授强调，早期患者在中医辨证上，应加强攻邪力度，可加用峻猛之品以毒攻毒，并结合西医方法进行辨病治疗，即加用放疗、化疗等诊疗方法以控制局部瘤体的发展。晚期患者则强调综合治疗，兼顾全身及局部治疗，着重改善患者症状，提高患者的生存质量及延长生存期，倡导“带瘤生存”的理念。[6-8]

5 病案举例

黄某，男，54岁，住院号：142123。患者2003年初确诊鼻咽分化型非角化性癌T2N0M0 II期，行鼻咽+颈部根治性放疗，疗效评价CR。2009年7月发现左上颈肿物呈进行性增大，2010年6月25日入住我科。CT示左侧上颈深间隙多发淋巴结肿大。经淋巴结穿刺活检术确诊鼻咽癌复发。首诊症见：精神差，鼻塞，流黄涕，左颈核肿大，伴热痛，无溃烂翻花，口苦咽干，烦躁，头晕，纳眠差，大便干，小便黄，舌红，苔薄黄干，脉弦滑数。中医诊断：颃颡岩，证属肺热肝郁证。治以宣肺化痰、疏肝理气法。予清气化痰丸和消瘰丸加减。处方：胆南星、瓜蒌仁、黄芩、枳实、辛夷、浙贝母、三棱、莪术、夏枯草各15 g，石上柏20 g，猫爪草30 g，皂角刺12 g，守宫、土鳖虫、甘草各6 g。1剂/d，水煎400 mL，早晚分服。服药后诸症逐渐减轻，期间给予左颈淋巴结放疗及PF方案化疗， 末次化疗时间2010年10月21日, 疗效评价CR。患者2012年3月再次出现左颈肿物(2 cm×2 cm),伴溃烂翻花。因放疗耐受剂量所限，仅给予左颈部深部X线消炎剂量放疗，溃烂面愈合,患者拒绝进一步化疗。门诊中医药治疗,辅以止痛对症处理，左颈核缓慢增大。末次放疗后坚持口服中药治疗4个月，至今生存,左颈肿物(2.5 cm×2.5 cm)，生活起居如常人，KPS>80分。

6 结语

鼻咽癌高发于广东，放射治疗被公认为首选的治疗方法。鼻咽癌放疗的后遗症严重影响了患者的生存质量。为此，很多中医学者在探讨鼻咽癌的中医治疗方面做了有益的探讨[9-10]。林丽珠教授遵循中医整体观念、辨证论治的宗旨，结合岭南医学特色,认为该病病机首责邪热犯肺，肝郁痰凝，治则上重视宣肺清热，疏肝理气，而论治上提倡中西医结合综合治疗，辨病辨证相结合，临床上取得满意的疗效。

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