低血磷性骨软化症1例并文献复习

刘 伟，兰由玉（泸州医学院附属医院风湿免疫科，四川泸州 646000）

风湿免疫系统疾病常以骨关节疼痛为首发症状，但并不是所有的骨关节疼痛疾病都是风湿免疫病。肿瘤相关性疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病、肾脏疾病等都可能会累及骨关节，这为临床风湿免疫疾病的诊治带来了一定的困难。骨软化症在临床上并不罕见，多数在幼年起病或继发于其他疾病，成人的散发病例非常罕见。以下为本院收治的1例成人散发低血磷性骨软化症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 患者，蒲某，男，38岁，宜宾兴文县人，农民。于2011年10月10日至11月10日在本科住院诊治。入院2＋年前出现腰骶部胀痛，活动后可稍减轻，不伴发热，外周关节肿痛、畸形。1年前自觉症状加重，出现双侧胸部、髋、膝关节等处疼痛，腰部活动受限进行性加重，左下肢乏力。曾反复于本院脊柱外科门诊以腰椎间盘突出、腰肌劳损治疗无缓解，后又于某医院就诊，考虑强直性脊柱炎，给予双氯芬酸钠、益赛普等治疗后仍无明显缓解，1个月前卧床不起。家族中无类似病史者。

1.2 体格检查 患者体温、脉搏、呼吸、血压正常，抬入病房，一般情况良好，神情合作，痛苦病容，强迫卧位，皮肤无淤斑、淤点，浅表淋巴结未扪及，胸廓无畸形，双侧胸部压痛，心肺腹查体阴性，脊柱轻微后凸畸形，活动后疼痛减轻不明显，多处压痛叩痛，腰骶部及骶髂关节处压痛叩痛，schober试验不能完成，双侧“4”字试验征（＋），四肢关节无红肿、压痛及畸形，神经系统查体未发现阳性体征。

1.3 辅助检查 血常规、大小便常规正常。反复检查检查肾功能、血细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、抗CCP抗体、HLA－B27、自身抗体谱、免疫球蛋白、补体等均阴性。碱性磷酸酶（ALP）252.1～324.0U／L（参考值40～150U／L），血钙2.15mm／L（参考值2.03～2.54mm／L），血磷0.43～0.60mmol／L（参考值0.90～1.34mmol／L）。甲状旁腺素：10.7pg／mL（参考值6.00～80.00pg／mL），尿磷12.35～16.37mmol／d，肿瘤标志物正常。全身骨扫描示：全身多处骨代谢异常升高，考虑恶性肿瘤。脊柱MRI：T1～7椎体内异常信号影，腰背部软组织肿胀，L5～S1椎间盘变性，L3～4、L4～5椎间盘中央后凸压迫硬膜，骶髂关节异常信号影，胸腹联合增强CT及前列腺B超未发现肿块影。骨髓细胞学检查正常。PET／CT：右侧上颌窦黏膜囊肿；双侧胸膜增厚；全身骨骼多处骨密度异常，肋骨多发骨折，双侧骶髂关节骨密度增高，糖代谢未见异常。骨密度检查（双能X线吸收法）：腰骶椎T值为－4.8～－5.7，股骨上端T值为－4.0～－4.5。

2 结 果

入院后仍考虑为脊椎关节病，给予非甾体消炎药对症治疗同时积极寻找依据，但患者对非甾体消炎药无效，症状加重，最后请多科会诊后考虑为低血磷性骨软化症，给予钙剂、骨化三醇及中性磷酸盐制剂治疗，疼痛有改善后出院，半年后电话随访患者骨关节疼痛症状明显好转，生活能自理。

3 讨 论

低血磷性骨软化症是由于低血磷和活性维生素D不足造成的骨矿化不良、骨软化为特点的一组代谢性骨病[1]，以骨痛、活动受限、病理性骨折、胸廓两侧内陷、胸腔缩小、骨盆畸形、身高缩短等为主要表现[2]。可分为遗传性和肿瘤性，目前还有关于药物所致的低血磷性骨软化症的报道[3－4]。遗传性患者包括X染色体显性低磷血症性佝偻病／骨软化症（XLH）、常染色体显性遗传低血磷佝偻病（ADHR），二者常有遗传家族史，也有少数患者呈散发性，无家族史，成年起病。肿瘤所致的骨软化症又称为继发性，该病的发病机制不明，研究认为成纤维生长因子23（FGE23）在磷的调节中起到重要作用，遗传、肿瘤、基因突变等因素导致FGF23升高，FGF23具有抑制肾脏近曲小管对磷的重吸收，抑制肾脏1－a羟化酶的活性，减少1，25－（OH）2D3生成的作用，最终导致严重的低血磷和骨质矿化障碍[5]。对于该病的治疗，如果为肿瘤或药物引起者，则以肿瘤切除、停药为主，而遗传性及散发性的患者则需要长期口服活性维生素D及中性磷酸盐治疗。

低血磷性骨软化症临床上并不罕见，但成人起病的散发病例较为罕见。由于成年起病，又以骨、关节疼痛为首发症状，大多病情进展缓慢，早期容易被误认为骨关节疾病或脊柱关节病。通过在中国知网（CNKI）上以骨软化症为关键字对近5年的文献检索，结果检出关于低血磷性骨软化症的全文报道5篇[1，6－9]，共6例成人散发的低血磷性骨软化症案例，年龄为32～58岁，其中男4例，女2例，病史3～11年[平均（5.5±2.63）年]，腰背痛为首发症状的2例，下肢关节痛为首发症状的4例，误诊为强直性脊柱炎和类风湿关节炎3例，误诊为腰椎间盘突出1例，误诊为骨质疏松症1例，病情均进行性加重，均具有低血磷、高尿磷、严重的骨质疏松、血钙正常、无家族史等特点。

本例患者由于为青年男性，又以腰痛为首发症状，长期于本院及外院误诊为腰椎间盘疾病及脊柱关节病，最后由于治疗效果差，全身骨关节疼痛加重而引起重视，通过对该患者诊治过程的复习，以低血磷及骨质疏松为突破点，通过筛查最终确诊为成人散发的低血磷性骨软化症。通过对本病及文献病案的复习，可见该病以中青年为主，男女均可发病，以进行性的慢性骨关节疼痛为首发症状，多数起病初期都被误诊为风湿免疫疾病，如强直性脊柱炎、类风湿关节炎等，单纯的消炎止痛治疗无效，后期可发展为全身骨痛甚至卧床不起，严重影响患者生活质量，早期诊断早期治疗能明显提高患者生活质量、减少患者反复就医的经济负担。无论是成人散发的低血磷性骨软化症，还是继发于肿瘤、药物者，都具有低血磷、骨质疏松、高碱性磷酸酶等实验室及影像学检查特点[4，10]，临床上多加以注意也不难想到此病，但由于临床少见，对该病的认识不够，往往容易忽略而误诊，通过对低血磷性骨软化症的认识可以指导以骨关节疼痛为主要表现的风湿免疫系统疾病的鉴别，减少误诊。

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