小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗慢性肺部感染验案3则

方宏图

（杭州市余杭区第三人民医院，浙江杭州311115）

笔者常用小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗中老年人慢性肺部感染，疗效满意，现介绍验案3则如下。

1 少阳病兼痰饮血瘀证案

毛某某，女，62岁。2013年1月29日初诊。

反复咳嗽胸闷5月余又发3天。患者5月前因“支气管炎”没有及时认真治疗，近来经常自觉胸闷咳嗽，咯痰少色白。X线胸片、肺部CT均提示：右下肺慢性炎症。口服抗生素、止咳药咳嗽会减轻，停药后又会加重，反复多次。3天前胸闷咳嗽又加重。患者体型偏小，面色萎黄，唇色轻绀，舌下静脉曲张，咯痰少色白，乏力，纳差，晨起口苦，舌质暗红、苔薄腻，脉弦细。此乃少阳病兼痰饮血瘀证。治当和解少阳，温肺祛瘀。方选小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，处方：

柴胡 12g，桃仁 12g，黄芩 9g，半夏 9g，桂枝 9g，五味子 6g，干姜 6g，北细辛 6g，茯苓 15g，赤芍 15g，丹皮15g，瓜蒌皮15g，炙甘草10g。7剂。

2月5日二诊：服药后胸闷、咳嗽、乏力明显减轻，咯痰少色白，仍口苦，纳增，舌质暗红、苔薄腻，脉弦细。上方去瓜蒌皮，再服7剂。

2月21日三诊：患者服上方后胸闷咳嗽基本好转，口苦减轻，纳可。自行停药10天，昨日又觉胸闷、咳嗽咯痰、乏力，今来门诊。刻下：胸闷咳嗽，咳痰色白量少，乏力，晨起有时口苦，唇绀，舌下静脉曲张，舌质暗红、苔薄腻，脉象弦细。予2月5日方7剂。

3月1日四诊：患者服药后胸闷咳嗽明显好转，近日无口苦，纳可。舌质暗红、苔薄，脉象弦细。予2月5日方7剂。此后复诊继续以2月5日方加减，患者胸闷咳嗽慢慢好转，纳可，无口苦，唇绀、舌下静脉曲张有减轻。

3月29日复诊：患者已无胸闷咳嗽，肺部CT检查：右下肺钙化灶。患者仍要求中药调理，予小柴胡汤合黄芪生脉饮巩固疗效。

按：本案患者患“支气管炎”治疗不当，致肺部感染慢性化。临床表现为病情反复，胸闷咳嗽，咯痰色白量少，乏力，口苦，纳差，唇绀，舌下静脉曲张，舌质暗红，舌苔薄腻，脉象弦细。患者病情反复、胸闷咳嗽、口苦、纳差、脉弦即小柴胡汤证；无明显表证，咳嗽咯痰，色白痰少，乏力为痰饮内停证。《伤寒论》96条小柴胡汤加减方“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，所以治疗选用小柴胡汤加减方和解少阳、温肺祛痰。患者唇绀，舌下静脉曲张，舌质暗红均提示有瘀血证，又患者肺部感染时间较长，炎症慢性化，即所谓“久病入络”，用桂枝茯苓丸通阳化瘀生新，促进炎症吸收。首诊加细辛温肺化饮，加瓜蒌皮润肺化痰、利气宽胸，有利于患者胸闷咳嗽症状的改善。二诊咳嗽咯痰明显好转故去瓜蒌皮。方证对应，故收良效。

2 阳虚体质少阳兼瘀证案

陈某某，女，75岁。2013年4月5日初诊。

反复胸闷胸痛咳嗽气急2月余。患者30年前有肺结核病史。近2月来经常自觉胸闷、胸痛、咳嗽、气急，不活动时胸闷、咳嗽轻，偶胸痛，不气急，运动时胸闷、咳嗽加重，气急明显。咳痰色白，舌质淡、苔薄，脉弦细。在本院西医内科治疗多次。2013年3月22日查：血常规正常；X线胸片示左上肺斑片状阴影；EKG示T波改变。考虑慢性肺部感染，心肌缺血。口服抗生素、扩血管药物等无明显疗效。体型中等，皮肤白皙，厚衣形寒，唇轻绀，纳差，自述一直比别人怕冷。此乃阳虚体质少阳兼瘀证。治当和解少阳，温阳化瘀。方选小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，处方：

柴胡 12g，桂枝 12g，黄芩 15g，茯苓 15g，桃仁15g，赤芍 15g，丹皮 15g，半夏 9g，干姜 9g，北细辛6g，五味子10g，炙甘草10g。 7剂。

4月12日二诊：患者自述服用上药后胸闷、胸痛、咳嗽、气急好转，怕冷也明显减轻。唇轻绀，舌质淡、苔薄，脉弦细。予4月5日处方7剂。

4月20日三诊：患者无胸闷、胸痛、气急，偶有咳嗽，怕冷、乏力明显减轻。舌质淡、苔薄，脉弦细。予黄芪生脉饮合瓜蒌薤白桂枝汤合茯苓桂枝丸14剂巩固疗效。

5月21日随访患者咳嗽愈。

按：本案患者年逾古稀，皮肤白皙，厚衣形寒，舌质淡、苔薄，脉象弦细等表现为阳虚体质；足少阳胆经下胸贯膈，络肝属胆，故胸闷、胸痛、气急为邪伤少阳经脉，经气不利之象；唇绀，EKG示T波改变是瘀血的表现。故诊为阳虚体质少阳兼瘀证。《伤寒论》101条：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本案患者阳虚体质少阳受邪兼瘀，故治以小柴胡汤加减方加细辛和解少阳，温阳散寒合桂枝茯苓丸通阳活血化瘀而获效。从体质着手治疗疾病是本案的治疗特色。

3 少阳挟痰饮瘀血证案

李某某，女，62岁。2013年10月14日初诊。

反复咳喘气急6年，发作2天。患者年幼时曾有哮喘病，成年后一直未发。6年前受凉治疗不及时旧病复发，遇受凉、花粉、烟味等马上会咽痒咳嗽气急。刻下：面色萎黄，精神不振，唇绀，畏寒，咳喘时手捂胸部，咯痰量少，黄白相间，无泡沫，口苦，胸闷，两胁不适，有时心悸，便溏。舌质淡红、苔薄腻，脉细数。此乃痰饮瘀血为宿根，外感风寒诱发之哮喘病。诊为：哮喘，少阳挟痰饮瘀血证。治当和解少阳，温化痰饮，活血祛瘀。方选小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，处方：

柴胡 15g，黄芩 15g，半夏 15g，茯苓 15g，赤芍15g，桃仁 15g，细辛 6g，生石膏 30g，桂枝 12g，丹皮12g，五味子 10g，干姜 10g，炙甘草 10g。 7剂。

10月21日二诊：自述服中药后，不剧烈运动，不吸入香烟、油烟等刺激性气体时无气急咳喘。怕冷，无流涕，胸闷、两胁不适、口苦、便溏均好转。咯痰色白，唇绀，舌质淡红、苔薄腻，脉细数。予10月14日方去生石膏，改柴胡为12g，黄芩为12g，7剂。

10月28日三诊：咳喘气急缓解，无明显胸闷、两胁不适、口苦，仍有怕冷，特别遇冷空气刺激马上咳喘气急，剧烈咳嗽后觉心悸。唇轻绀，舌质淡红、苔薄，脉细。予10月21日方改黄芩为9g，桂枝为15g，加肉桂 6g，7 剂。

上方机煎，1日1包，连服1月停药。患者病情稳定，12月初受凉，咳嗽咯痰为主，无明显气喘，予苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤5剂愈。

按：本案患者素有痰饮，饮停日久，气滞血瘀。年老体衰，外感引发宿疾，临床表现为寒热往来、咳喘胸闷、咯痰量少黄白相间、口苦、两胁不适的小柴胡汤合石膏证；又表现为面色萎黄、精神不振、咳嗽咯痰白、怕冷、便溏等阳虚痰饮内停证；还表现为唇绀、心悸、脉细数等久病入络的瘀血证。故首诊治以小柴胡汤加减方加细辛、生石膏合桂枝茯苓丸和解少阳清痰，通阳活血祛瘀。二诊患者无发热、咯痰白、怕冷，新邪已除，寒饮仍在，故去生石膏，减柴胡、黄芩用量。三诊患者遇冷咳喘加剧，怕冷，故减黄芩加桂枝用量，另予肉桂6g增强处方温肺化饮之功效。本案患者治疗先除新邪，再疗宿疾，历时1月半疗效满意。

4 讨论

中老年人慢性肺部感染临床表现特点有：（1）反复发作，迁延不愈。乏力、发热（或无发热）、胸闷胸痛、咳嗽咯痰等常在机体抵抗力下降时加重，机体抵抗力增强时好转。（2）阳虚为本。感染的缓解期、稳定期患者常表现神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳、畏寒怕冷、四肢厥冷、腰背冷痛、记忆力减退、嗜睡、自汗等。（3）痰、瘀、毒互结为标。外感毒邪，迁延日久，毒损肺络，肺气失宣，痰湿夹阻，经脉瘀阻，致痰、瘀、毒互结，临床表现反复发热（或无发热）、面色暗红、唇舌紫暗、舌下静脉曲张、胸闷胸痛、心悸、咳嗽咳痰、肌肤甲错等。

中老年人慢性肺部感染临床常表现为邪入少阳。乏力、发热（或无发热）、胸闷、咳嗽咯痰反复发作可理解为往来寒热。因少阳为小阳，抗邪能力较弱，少阳受邪，正邪相争，互有进退。足少阳胆经下胸贯膈，络肝属胆，故胸闷胸痛是少阳经脉受邪，经气不利的表现。咳嗽又是《伤寒论》96条的或然症。又慢性肺部感染临床表现以阳虚为本，所以治疗慢性肺部感染需要温阳，故治疗慢性肺部感染常应用小柴胡汤的加减方，即“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，药物组成为：柴胡、黄芩、半夏、五味子、干姜、炙甘草。

慢性肺部感染患者常常是中老年人，面色暗红、唇舌紫暗、舌下静脉曲张、心悸是临床常见症状，又病程较长，久病入络，气滞血瘀，常见瘀血阻络证，故使用桂枝茯苓丸活血祛瘀，促进炎症吸收。