B超引导行微通道经皮肾镜气压弹道碎石术360例临床经验

刘兆琼，李兵才，张清宇，刘小英

B超引导行微通道经皮肾镜气压弹道碎石术360例临床经验

刘兆琼1，李兵才1，张清宇1，*刘小英2

（1.吉安市第一人民医院泌尿外科，江西，吉安 343000；2. 井冈山大学医学院，江西，吉安 343009）

总结应用B超引导行微通道经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石360例的临床经验。对360例上尿路结石患者施行B超引导行微通道经皮肾镜气压弹道碎石术，通道直径F16-F18。360例患者全部穿刺成功，顺利建立经皮肾取石通道，其中341例建立单通道，19例建立双通道；一期手术292例，66例行二期手术，2例行三期手术。结石取净率87.2 %。B超引导行微通道经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石是一种安全有效的手术治疗方法。

经皮肾镜取石术；上尿路结石；B超引导

微创经皮肾镜取石术(MPCNL)已成为临床治疗上尿路结石的主要方法。2009年10月至2013年8月，吉安市第一人民医院泌尿外科对360例上尿路结石患者采用B超引导下经皮肾穿刺建立微通道(F16-F18)，然后在输尿管镜下用气压弹道碎石机将结石击碎取出，取得满意效果，无严重并发症发生。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组360例，男178例，女182例，年龄16~78岁。其中有临床症状者304例，体检发现56例。所有患者均行B超、静脉肾盂造影、腹部平片、CT等临床检查，诊断为单纯肾盂结石、单纯输尿管上段结石（或合并少量肾盏内结石）164例，单纯肾盏结石145例，肾脏复杂结石及铸型结石51例；其中无积水肾脏102例，轻中度积水肾脏222例，重度以上积水肾脏36例。

1.2 治疗方法

主要器械：普通B超诊断仪，3.5 MHz探头，肾穿刺针及筋膜扩张器一套，斑马导丝一根，Wolf Fr 8~9.8硬输尿管镜一副，内镜监视摄像系统一套，国产气压弹道碎石机一台及水泵一台。

对患者采用持续硬脊膜外腔麻醉。先取膀胱截石位，患侧逆行插入F5输尿管导管后留置尿管，再取俯卧位，患侧腰部垫高，轻度积水及无积水者在输尿管导管逆行注水造成人工积水。根据结石部位在B超引导下于第12肋下至第11肋间腋后线和肩胛下角线之间的区域定位穿刺。选择目标肾盏后采用沿肾盏长轴方向经乳头穿刺的方法，穿中目标肾盏后置入导丝，然后用筋膜扩张器扩张至F18通道，置入F16-F18一次性塑料薄鞘作为工作鞘，进入Fr 8~9.8硬输尿管镜，找到结石位置，用气压弹道碎石机将结石击碎冲出或钳出，置入F5~7双J管作内引流，使用F16硅胶管作肾瘘管。术后5~7 d拔除肾造瘘管，2~4周拔除双J管。

2 治疗结果

360例患者全部穿刺成功，顺利建立经皮肾取石通道，其中341例建立单通道，19例建立双通道；一期手术292例，66例行二期手术，2例行三期手术。术后结石有残留46例，结石取净率达87.2 %。经皮肾穿刺建立通道时间5~30 min，平均15 min，手术时间30~190 min，平均95 min。术中出血量25~300 mL，平均150 mL。1例因术后出血而行栓塞治疗。无1例因出血而切除肾脏，无1例邻近重要脏器损伤。住院时间5~15 d，平均7 d。

3 讨论

目前腔内碎石技术已成为治疗泌尿系结石的主流及发展方向，传统的经皮肾镜取石术（PCNL）因其存在严重出血、肾脏及周围器官损伤、感染等并发症多、治疗周期长及术后残石较多等不足，应用受到极大限制。吴开俊、李逊[1]于上世纪90年代在国内率先使用输尿管镜代替肾镜用于经皮肾取石以来，由于其创伤小、取石效率高、恢复快、并发症少等优点得到迅速推广，该技术被命名为“微创经皮肾镜取石术（MPCNL）”。所采用通道直径为F16~F18，亦被称为微通道[2]。笔者自2009年10月开始采用B超引导下微通道经皮肾镜气压弹道碎石术治疗360例上尿路结石，结石清除率达到87.2 %，手术平均时间95 min，无严重并发症发生，住院时间5~15 d，平均7 d，达到满意效果。

3.1 穿刺路径的设计

经皮肾穿刺是MPCNL成功的关键[3]。我们采用B超定位下进行穿刺，根据PCNL术设计穿刺点及建立经皮肾通道的一般原则[4]：保持直的通道、选择到达结石的最短径路、必须通过肾实质肾盏穿刺进入肾盂，从肾盏中央沿肾盏长轴方向进针可避免损伤肾盏旁动静脉以减少出血。手术中我们的主要体会[5]即是：在B超引导下沿肾盏长轴方向经乳头穿刺进入目标盏内是减少出血的最好路径。在具体操作中，如何沿肾盏长轴方向经乳头穿刺？笔者认为在超声下辨认肾盏长轴方向和肾乳头是关键。我院采用B超于背侧面纵切肾脏，当超声屏幕上同时显露出上中下三个大盏及肾盂并且肾盏和肾盂相连续时，此时的平面即为沿肾盏长轴方向的平面。B超下辨认乳头部位则是在找到沿肾盏长轴方向平面后，位于肾盏穹窿顶部的位置即是肾乳头位置，这在无积水或轻中度积水肾脏比较好辨认，但对于重度肾脏积水或者皮囊肾时，肾实质菲薄，失去正常的肾盏形态，我们认为只要选择第12肋缘下或第11肋间与近腋后线处的区域内进行穿刺，一般不会导致直接穿刺肾脏动静脉而引起大出血。

3.2 通道的建立

在扩张通道时，首先牢记穿刺的深度，遵循宁浅勿深的原则很重要。我们在扩张通道时扩张到F10以后每个扩张器刻意少进0.5~1 cm深度，进境后循导丝用镜体直接扩张进入，看见结石或肾盏粘膜后即可放心，然后再用F16筋膜扩张器扩张剩余0.5~1 cm的通道，可以成功将工作鞘置入目标盏内；或者在镜体达目标盏后沿镜体推进工作鞘达目标盏内。扩张通道时如果推进过深，往往会有穿透至肾脏外引起集合系统穿孔甚至进入肾窦损伤大血管等严重并发症发生可能，另外也可能会有撕裂盏颈而致难以控制的出血可能。

3.3 碎石的方法

在使用气压弹道碎石过程中，因为存在一个纵向的推动力，有时容易将结石对侧粘膜撕裂而将结石推入肾窦间隙，引起不良后果。因此在碎石时要注意从结石边缘开始碎石，动作忌粗暴。碎石过程注意镜体摆动角度不宜过大，不宜超过37度[6]，否则可导致肾实质及盏颈撕裂，造成明显出血，如出血较多、视野不清时，应及时中止手术，留置造瘘管并夹闭，待二期手术。我院有5例因术中出血影响视野遂中止手术，二期取石成功。对于一些巨大肾积水患者，有时术中寻找肾盂出口困难，可以采用经逆行插入的输尿管导管注射亚甲蓝的方法，沿蓝色液体冒出的方向往往可以较快地找到肾盂出口，采用该方法的优点是方便、可以重复使用并且不影响视野的清晰。

3.4 目标盏的选择

本组164例肾盂结石及输尿管上段结石均选择后组中盏，术后6例有残石（结石碎片最大径大于5 mm），结石取净率达96.3 %；45例单纯中、下盏结石直接穿刺结石所在盏，2例有残石，结石取净率达95.5 %；51例肾脏复杂结石有32例采用穿刺后组中盏，一期结石取净率达21.8 %（25例有残石），二期、三期取净率达78.1 %（7例有残石），19例采取两通道，即后组中盏和下盏通道，结石取净率达81.2 %（6例有残石）。所以我们认为选择后组中、下盏作为目标盏是可以安全的、理想的清除结石的术式方法。

3.5 二期手术

对于二期MPCNL术，本组有66例行二期手术，2例行三期手术。其中有5例因患者俯卧位时出现频繁呕吐及寒战、12例脓肾、5例因术中出血视野不清、44例术后复查X片有残石而行二期手术。2例肾复杂结石行三次手术。我们认为患者的安全应摆在第一位，手术时间长、患者不能耐受俯卧位以及出血多、尿外渗、脓肾、术后残石等均是二期手术的指征。二期手术可在局麻或者硬膜外麻醉下进行，本组2例为局麻，其余均在硬膜外麻醉下手术。二期手术常可以寻找到一期寻找困难的结石[7]，可能原因为：镜下视野清楚、肾脏梗阻部分解除后肾脏血流重新分布以及残石重力影响等因素引起盏口形态与方向及与结石位置关系改变、一期手术中因穿刺扩张因素引起粘膜水肿和肾盏口充血等因素解除，所以二期手术是安全可靠的。本组360例患者无1例发生严重并发症，总结石取净率达87.2 %。有5例术中出血较多影响视野中止手术，术后采用夹闭造瘘管2~6 h，均成功止血，4~5 d后成功行二期手术取石。仅1例患者术后出血经保守治疗无效而行栓塞治疗。

我院通过360例的临床积累，认为B超引导行微通道经皮肾镜取石术具有微创、并发症少等特点，是一种治疗上尿路结石的比较有效的临床技术，值得在基层医院推广应用。

[1] 李逊.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J]. 北京大学学报:医学版,2004,36(2):124-126.

[2] 潘铁军.经皮肾镜取石术采取标准通道还是微通道?[J]. 中华泌尿外科杂志,2008,29(10):657-657.

[3] 何志新.B超引导微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石260例[J]. 实用医学杂志,2008,24(16):2845-2846.

[4] 周祥福. 经皮肾镜的体位何穿刺通道部位选择及通道的建立[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2007, 1(2):117-119.

[5] 刘兆琼.沿肾盏长轴方向经乳头穿刺在MPCNL术中的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(6): 11-13.

[6] 刘刚.经皮肾镜安全性研究进展[J].广西医学,2005, 27(12):1977-1979.

[7] 朱建国.局麻下二次微创经皮肾镜取石术的研究[J]. 临床泌尿外科杂志,2008,23(7):529-532.

CLINICAL EXPERIENCE OF 360 CASES FOR B ULTRASOUND-GUIDED MICRO-CHANNEL PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY LITHOTOMY

LIU Zhao-qiong1, LI Bing-cai1, ZHANG Qing-yu1,*LIU Xiao-ying2

(1. Department of Urology, The First People’s Hospital of Ji’an, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. School of Medicine, Jingganshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

: To summarize the clinical experience of treatment of upper ureteral stones by micro-channel percutaneous nephrolithotomy lithotomy (MPCNL) with B ultrasound guidance.: 360 cases with upper ureteral stones were underwent by MPCNL with B ultrasound guidance, the diameter of the working channel was F16-F18.: All of the 360 cases have successful punctures and working channels were built up successfully. 341 cases were single channel and 19 cases were double channels; 292 cases were underwent with one-stage operation, 66 case with two-stage operation and 2 cases with three-stage operation. Stone free rate was 87.2%.: Treatment of upper ureteral stones by MPCNL with B ultrasound guidance is safe and reliable.

percutaneous nephrolithotomy lithotomy (PCNL); upper ureteral stones; B ultrasound guidance

R692.4

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.02.020

1674-8085(2014)02-0092-03

2013-12-12；

2014-02-27

刘兆琼(1977-)，男，江西吉安人，主治医师，主要从事泌尿外科研究(E-mail: liuzhaoqiong@126.com);

李兵才(1982-)，男，江西吉安人，医师，主要从事泌尿外科研究(E-mail: lbc0264@163.com);

张清宇(1985-)，男，河南商丘人，医师，主要从事泌尿外科研究(E-mail: qingfengpiaoyu668@163.com);

*刘小英(1964-)，女，江西吉安人，副教授，主要从事基础医学研究(E-mail: 710064437@qq.com).