针刺结合艾灸治疗类风湿关节炎

王世广，赵 杰，姚 金，杨 怡，毛雪文，洪秋阳

(北京市顺义区中医医院，北京 101300)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)属于中医“痹证”范畴，是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜关节的慢性炎症反应是RA形成和发展过程中的中心环节。急性期滑膜肿胀、渗出，粒细胞浸润；慢性期滑膜增生肥厚，形成血管翳，后者是造成关节破坏、关节畸形、障碍、使疾病进入不可逆阶段的病理基础。该病病程迁延，致残率高达60%以上，其病因目前尚不明确,其主要与遗传、感染、激素、免疫等因素相关[1]。近来环境因素的影响越来越受到瞩目。笔者采用针刺结合艾灸治疗类风湿关节炎与单纯艾灸和单纯针刺进行比较研究，现报道如下。

1 临床资料

全部病例为2012年6月—2014年3月北京市顺义区中医医院门诊的类风湿关节炎患者，共90例，按就诊顺序，使用随机数字表法将入选病例随机分为3组，每组各30例。3组类风湿关节炎患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 诊断标准 西医诊断标准根据1987年美国风湿病学会(ACR)的诊断标准。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[2]制订。

表1 各组类风湿关节炎患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1 针刺组 主穴取命门、足三里、肾俞、脾俞、肝俞。上肢配穴：风池、曲池、合谷、外关、阳池、腕骨，下肢配穴：申脉、昆仑、阳陵泉、太溪。选用0.30 mm×(25～40) mm一次性无菌针灸针，直刺0.5～1.5寸后行提插捻转，平补平泻手法，以患者耐受得气为度，留针30 min。

2.2 艾灸组 艾条温和熏灸命门、脾俞、肾俞、足三里、腕骨。将点燃的艾条在上述诸穴所在区域上方1～2 cm处温和熏灸，每穴每次30 min，治疗结束后以上述诸穴所在区域的皮肤潮红为度。

2.3 针刺结合艾灸组 常规毫针针刺命门、足三里、肾俞、脾俞、肝俞、曲池、太溪、合谷、外关、阳池、腕骨、申脉、昆仑、阳陵泉，提插捻转使之得气，再加用艾条温和熏灸命门、脾俞、肾俞、足三里、腕骨，以上述诸穴所在区域皮肤潮红为度，30 min/次。

以上3组治疗均1次/d，每周5次(周六、日休息)，2周为1疗程，2个疗程后统计疗效，观察并记录治疗前及治疗后量化评分。

3 疗效标准与结果

3.1 观察指标

3.1.1 症状体征分级量化评分表 根据类风湿关节炎患者临床体征分级标准的轻、中、重分别记作3分，6分，9 分，体征包括关节压痛、关节肿胀度、关节活动度、双手握力；中医临床症候主症分级标准的轻、中、重分别记作3分，6分，9 分，主要症状包括关节疼痛度、晨僵时间、关节发烫、恶寒；次要症状分级标准的轻、中、重分别记作1分，2分，3 分，次要症状包括阴雨天加重、疲乏无力、口渴或干、肢体沉重。观察记录治疗前及治疗28 d后症状分级量化评分表，根据主要次要症状、体征整体为患者评分，以便数据统计。

3.1.2 患者治疗前后疼痛水平评价 采用疼痛10 cm水平视力对照表法(VAS)记录患者治疗前后疼痛的等级(分为0-10，10个等级)，在患者意识清醒状态下，自行测评并记录。

3.2 疗效标准 显效：主要次要症状、体征整体改善率≥75%；有效:主要次要症状、体征整体改善率≥30%；无效：主要次要症状、体征整体改善率<30%，主要次要症状、体征整体改善率是指RA患者主要次要症状体征指标的改善百分率即[(治前证候积分-治后证候积分)]÷治前证候积分×100%]相加后求其平均值。

3.4 治疗结果

3.4.1 各组治疗前后主要症状评分比较 见表2。

组 别关节压痛关节肿胀度关节活动度双手握力针刺组3.60±1.30 3.60±1.20 4.00±1.41#0.33±0.49 艾灸组5.00±1.41△4.50±1.41 3.60±1.30 0.67±0.47 针灸组4.20±1.47 5.00±2.82△△4.00±1.41#1.00±0.63△△

注：与针刺组比较，#P<0.05，##P<0.01；与艾灸组比较，△P<0.05，△△P<0.01

3.4.2 各组治疗前后主、次症状评分比较 见表3。

组 别主证次证针刺组16.50±3.35 5.75±1.09 艾灸组15.42±1.24 5.00±0.82 针灸组17.67±4.45#7.00±2.16#

注：与艾灸组比较，#P<0.05

3.4.3 各组治疗前后疼痛水平变化比较 见表4。

表4 各组治疗前后疼痛水平变化情况

注：与针刺组比较，#P<0.05，##P<0.01；与艾灸组比较，△P<0.05，△△P<0.01

疼痛水平分10个等级，由患者自测。表4结果显示,针灸组在治疗后改变最显著，与针刺组和艾灸组比较均有显著性差异(P<0.01);其次是艾灸组，与针刺组比较也具有统计学差异(P<0.05)。这与主证的变化结果基本一致,提示在治疗类风湿关节炎疼痛改善方面，两种方法的联用效果最显著，其次是艾灸治疗。

3.4.4 各组临床综合疗效比较 见表5。

表5 各组临床综合疗效比较(n=30) 例

注：与针刺组比较，#P<0.05；与艾灸组比较，△P<0.05

对3组RA患者临床疗效比较，针刺组总有效率60.0%，艾灸组总有效率70.0%，针刺结合艾灸组总有效率83.3%，针刺与艾灸联用组总有效率明显优于针刺组和艾灸组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴，其发病机理《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。风寒湿闭阻肢体经脉，气血不通，不通则痛，临床上多采用温经散寒，活血通络之法。焦树德提出病因病机都以虚为本、实为标，治以补肾祛寒为主[3]。然笔者认为此病多迁延日久，久病必虚，后期以虚实夹杂证为多见，故治宜标本兼治，所以在常规治法基础上更注重补益阳气。类风湿关节炎的发病与寒邪有密切关系，故在预防及治疗上都要考虑祛寒的重要性[4]。

针刺采取对一定腧穴的刺激通过经络传导作用，激发经气调整脏腑气血的功能，调动人体内在抗病能力，从而达到扶正祛邪防治疾病的作用[5]。命门，位于两肾之间，又见《素问·骨空论》云“督脉者合并少阴，上股内后廉，贯脊属肾”，以其横通足少阴之经，故本穴又为本经构通肾脏之门户。肝俞、脾俞、肾俞穴是肝脾肾三脏之气在腰背部的输注之处，首载于《灵枢·背腧》，诸穴相配具有补益肝肾，健脾祛湿之功，且肝俞、脾俞、肾俞穴位于膀胱经第一侧线，足太阳膀胱经在《十一脉灸经》中被称为“巨阳脉”，《素问·热论》：“巨阳者诸阳之属也。”足太阳之经气与督脉相联，主一身之表，统一身之营卫，司一身之气化。而合谷、曲池、足三里穴为手足阳明经穴，手足阳明经通行全身，且与手足太阳经(昆仑、申脉)、足少阳经(阳陵泉)、任督二脉相交，为多气多血之经，可调节全身气血，足三里为足阳明合穴，调理脾胃，培补后天以治本[6]。曲池、外关、阳池、腕骨相配，有行气活血，舒筋通络的作用；太溪与肾俞相配可温肾壮阳。

艾灸作为古老传统中医的重要组成部分，因其操作简便，无毒副作用等优点一直深受普通百姓欢迎，沿用至今。艾灸有补益元阳，温通经络，祛风散寒除湿的作用，学者们认为艾条作用机制更可能是温热效应、光的辐射效应、艾条的药性及艾燃烧产物和气味等多种因素的综合作用[7]。《本草从新》曰：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之情，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理血气，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁，调经安胎……以之灸火，能透诸经而除百病。”故用艾条熏灸命门、脾俞、肾俞、足三里、腕骨可温补先后天之本，通达周身阳气，使阳气强盛，阴阳调和，五脏各司其职，周身气血得行，遂达到祛风、散寒、除湿的功效，使全身经脉通畅，四肢百骸康健，收获除痹神效。现代研究发现，艾灸具有显著的抗炎和免疫调节作用，可以抑制TNF、IL-1、IL-6等炎症因子的释放,调节机体免疫功能，增强对胸腺、脾脏免疫器官的细胞保护作用，纠正炎症时自由基代谢的紊乱，改善NE、5-HT等神经递质的失衡，从而缓解疼痛[8]。大脑边缘系统海马可能是艾灸治疗作用信息整合中枢的重要环节,而HPA轴是艾灸疗法作用中一条重要的神经体液调节途径[8-9]。松果腺位于中脑上丘之上，第三脑室顶部，研究发现，它在艾灸抗炎免疫作用中发挥重要地位，可能是艾灸抗炎免疫作用的一个高位调节点[10]，故在类风湿关节炎患者的治疗方法中，艾灸起到重要作用而成为临床治疗中不可忽视的一环。

本研究显示针刺结合艾灸使用可以显著改善类风湿关节炎患者的疼痛，其疗效肯定，优于针刺单用组和艾灸单用组，而艾灸单用组作用虽与针刺单用组比较没有显著统计学差异，但在多数指标的改善方面优于针刺单用组。

[1]姜良勇.类风湿性关节炎发病的免疫学机制[J].细胞与分子免疫学杂志,1998,14(3):233-235.

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002:115-119.

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[5]李连波,陈云飞.针灸治疗类风湿关节炎的临床研究进展[J].上海针灸杂志,2011,30(6):423-426.

[6]洪秋阳,王世广,周小平.针灸结合中药治疗多形性日光疹21例[J],吉林中医药,2013,33(5):512-513.

[7]谢莉,刘光谱.艾灸的治疗作用和机理研究进展[J].针灸临床杂志,2000,16(5)：55.

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[10]唐照亮,宋小鸽,李俊,等.艾灸抗炎免疫作用中松果腺褪黑素高位调节的研究[J].中国针灸,2001,21(7):429.