张仲景运用白术经验探究

陈宇纵 徐杨帆 辛海量

（上海第二军医大学中医系，上海 200433）

张仲景运用白术经验探究

陈宇纵 徐杨帆 辛海量

（上海第二军医大学中医系，上海 200433）

张仲景为“经方之祖”，在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，有30首方剂用到白术。通过对这些方剂的研究，发现仲景常利用白术的利水、补脾、安胎功效，并通过与他药灵活配伍，充分发挥其治疗作用，为现代临床运用白术启迪了思路。

张仲景 白术 治疗应用

仲景为“经方之祖”，对包括白术在内的很多中药应用经验颇多。在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，用白术的方剂有30首，其中《伤寒论》10方，《金匮要略》20方（与《伤寒论》相同方除外）。仲景用白术之法，堪为后世圭臬，实可启迪思路。今不揣浅陋，对其用药经验试作探究。

1 白术主利水

1.1 运化痰湿白术健脾利湿，而痰饮水湿都属于湿的范畴，饮邪上泛，容易蒙蔽清窍。《医学启源》中载，白术“除湿益燥，和中益气”，“去脾胃中湿”；《医药法象》说白术“去诸经之湿，理胃”；《本草衍义补遗》认为白术“除湿之功为胜”。仲景常于祛湿方中加白术。泽泻汤用二两白术，用于“心下有支饮，其人苦冒眩”的痰饮证，白术在方中起到培土治水的作用。苓桂术甘汤是苓桂剂的代表，有温阳化饮的功效，方中用二两白术，相应方证有“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”。此方中白术可运化上焦头面部的水湿，兼有健脾、助脾运化之功，达到化饮的效果。茯苓泽泻汤和猪苓散都用白术利水治水，治疗饮邪浸渍胃部引起的呕吐。其中茯苓泽泻汤用三两白术，相应方证有“胃反，吐而渴欲饮水”，治疗饮阻气逆的痰饮证，其中白术健脾运湿以升清。真武汤在太阳病发汗太过时运用，相应方证有“心下悸，头眩，身动，振振欲擗地”，此为阳虚水泛，侵袭心脏、清窍、四肢经络所致，此种严重的湿邪泛滥，白术健脾利水之功亦为所用。附子汤用四两白术，相应方证有“其背恶寒”“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，这是少阴病阳虚并有寒湿的症状，方中白术健脾燥湿，并可辅助其他药物温阳通络。

1.2 通利小便饮邪内停容易导致里气的升降失常，在外表现为小便不利。白术不仅可以用来运化痰饮，还可以治疗因水湿内停导致的小便不利。《汤液本草》云：“通水道，上而皮毛，中而心胃，下而利脐，在气主气，在血主血。”《新修本草》载：“利小便，及用苦酒渍之，用拭面酐黯，极效。”五苓散是常用经方，方中用白术十八株利水，相应方证有“小便不利”。一般认为五苓散单纯治疗下焦水饮，通过疏利膀胱，使膀胱的气化作用恢复达到利水作用；也有人认为它可以通利三焦全身水饮，调畅气机，因为临床上可以用它治疗全身各处的积水积液，甚至是脑部积液。但无论作何解释，白术化湿利小便的作用并无疑义。越婢加术汤用四两白术，相应方证有“一身面目黄，其脉沉，小便不利”，方中白术运脾燥湿。真武汤在少阴病的应用，相应方证有“腹痛，小便不利，四肢疼痛重浊”，病机在于阳虚气化不行引起了水湿泛滥、小便不利。白术在健脾治水的同时，解决了小便不利的问题。茯苓戎盐汤相应方证有“小便不利”用白术二两，白术配伍茯苓，增强健脾利湿功效。桂枝去桂加苓术汤用三两白术治太阳经气受阻兼有水气内停，相应方证有小便不利，白术合茯苓助脾的运化，渗湿利水。甘草附子汤治疗阳虚兼有风湿内蕴，用二两术，相应方证有小便不利，白术与附子配伍，补脾肾之阳气，散寒除湿止痛。

2 白术补脾

2.1 补虚培精白术有补脾的作用，在治疗虚劳病时常可使用。《主治秘要》云：“其用有九……强脾胃，进饮食四也……四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食七也……”现代药理研究：白术含有苍术酮、白术内酯及糖类等挥发油，有促进肠胃运动、利尿、抑菌、降血糖及抗血凝之效，并能保护肝脏[1]。《金匮要略》中天雄散用了八两白术，书中没有记载症状，附在治疗虚劳失精的桂枝加龙骨牡蛎汤之后。李时珍作《本草纲目》指出：天雄散主“男子失精，女子梦交”。吉益东洞、邨井杶认为失精和梦交都是水气的变化，所以用白术为主药[2]。方中用天雄补先天命门之阳，白术健脾，脾是后天之本，水谷化生之源。从先天和后天两方面来补阳，另有桂枝龙骨补阳敛精。薯蓣丸治疗“虚劳诸不足”，白术合人参、茯苓、大枣、甘草健脾益气。

2.2 补中治便《名医别录》中说白术“除心下急满及霍乱吐下不止”；《药性论》说“止呕逆，腹内冷痛，吐泻不住及胃气虚，冷痢”。《药性论》称白术有“止下泄之功”。张仲景常用白术治疗泄利不止。《伤寒论》曰“霍乱……寒多不用水者，理中丸主之”，理中就是调理中焦，中焦由脾胃所司。脾主升，胃主降，中焦失守，气机升降失调，会导致吐利并作的霍乱证。方中白术健脾益气，调理中焦，使气机升降恢复，吐利得止。《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止……桂枝人参汤主。”病机为表邪未解又遭攻下，致使表邪内陷，里气虚而下利不止。治用白术配人参、干姜、甘草温中益气健脾，治其里，复加桂枝行阳解表，表里同治，下利自愈。厥阴病篇中，肺热脾寒证用麻黄升麻汤，白术合桂枝、干姜、茯苓、甘草温中健脾止泻利。

白术健脾，调理中焦气机，不仅可以治疗腹泻，还可以治疗便秘。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第23条：“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”白术健运脾气，使气机恢复正常，津液输布通畅，自然可以治疗便秘症状[3]。

中焦气机不利，脾胃运化失常，大便表现或泄泻或秘结，即大便失常也。白术集苦、甘于一体，既能苦燥，又有甘益之功；白术归脾、胃经，脾主运化、升清，胃主受纳、降浊，二者一升一降，相反相成。因此，白术可以有相反的功效，既可止泻，又可通便，表面看似矛盾，实则辩证统一，其本质在于白术健脾助运，调理中焦气机，可治疗脾胃运化失常所致的大便失常证[4]。

3 白术燥湿安胎

湿热聚于胞宫，容易影响胎儿生长发育。《医学启源》载白术“其用有九……安胎九也”。

张仲景运用白术的燥湿功能去除妇人妊娠期的湿邪，防止胎动不安。《金匮·妇人妊娠》有“当归散”治疗血虚湿热证和“白术散”治疗脾虚寒湿证养胎[5]。

4 经典药对

张仲景常用茯苓与白术配伍治疗水气病，该药对是健脾利水的基本结构。茯苓益脾渗湿，以健渗为用；白术健脾燥湿，以运燥为用。两味药一渗一燥，健运与利水结合，使水气病得减。或重用茯苓配少量白术，利湿健脾，温阳化饮。比如苓桂术甘汤中重苓少术，佐以桂枝，治疗中阳不足的痰饮水气病。或辅助其他温阳药物的力量，来治水气。代表方有真武汤、附子汤。大量苓术配伍大量芍药以健脾育阴，健脾柔肝同治水气[6]。如桂枝去桂加茯苓白术汤治疗脾气虚，运化失司，水饮内停，水邪进而阻遏太阳经气。

白术主要功能为利水燥湿，主治水饮引起的渴而下利，兼治冒眩、四肢疼痛沉重、短气、心下逆满、小便不利、浮肿。以眩晕为特征的疾病，多配泽泻、茯苓、桂枝、甘草等，如泽泻汤、苓桂术甘汤；以四肢沉重疼痛为特征的疾病，如关节炎、感冒、腰肌劳损、尿失禁等，白术多配麻黄、干姜等药物，方如麻黄加术汤、干姜苓术汤；以心下逆满、上腹部发胀、吐水为主诉的疾病，如慢性胃炎、胃扩张、胃动力障碍等，白术多配枳实、肉桂等，方如枳术汤、五苓散等；以浮肿、面色萎黄为特征的疾病，如慢性肝炎、肝硬化、腹水、营养不良性水肿、慢性肾炎等，白术多配茯苓、黄芪、防己、泽泻、猪苓、肉桂等，方如五苓散、真武汤、防己黄芪汤；以食欲不振、肌肉松软、腹泻为特征的疾病，如慢性肠炎、慢性肝炎、肝硬化、肿瘤化疗后、肺结核等，常用方如四君子汤、参苓白术散；以腹泻为特征的疾病，如肠炎、消化不良、小儿腹泻等，白术多配茯苓、泽泻、桂枝、猪苓等，方如五苓散、七味白术散。

黄胖之人的便秘，可单用白术；肿瘤患者见面黄、舌胖、大便不成形、浮肿者，可用五苓散；五官疾病中以积液为特征的疾病，可用五苓散[7]。

综上，白术作为常用中药，仲景应用之道，颇可师法，若能得其三昧，必能大有裨益于临床。

[1]阳柳平.研究白术的化学成分及药理作用概况.中国医药指南，2012，10（21）：607

[2]吉益东洞，邨井杶.类聚方、药征及药征续篇.北京：学苑出版社，2012：133

[3]朱焜生.生白术治疗便秘的体会.江西中医药，2008，39（11）：14

[4]王建康，应武江，应毅.略论张仲景运用白术之特色，浙江中医杂志，2007，42（11）：664

[5]邹书瑛.张仲景运用白术的经验.江西中医药，1995，26（5）：54

[6]欧晓波，黄淦波，刘文红.张仲景茯苓白术配伍治疗水气病的机理探究.医药前沿，2012（20）：314

[7]黄煌.药证与经方.北京：人民卫生出版社，2008：155

编辑：吴宁

R282.71

A

1672-397X（2014）10-0066-02

陈宇纵（1993-），男，本科生，中西医结合专业。1142419715@qq.com

2014-06-08