仝小林运用扶阳法论治老年抑郁症的经验

赵锡艳 郭敬 赵天宇 贾淑明

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

仝小林运用扶阳法论治老年抑郁症的经验

赵锡艳1，2郭敬1赵天宇1，2贾淑明1

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

老年抑郁症已经成为严重影响老年人生命质量的疾病之一，仝小林教授结合老年人的生理病理特点，认为老年抑郁症病位在顶焦，属于神系、髓系不足，辨证为阴证、柔证，提出“壮命火以消阴翳“的治疗大法，以人参补元气而固本培元、淫羊藿专补肾而扶阳、附子壮命火以消阴翳为特点，取得一定疗效。

抑郁症 中医病机 中医药疗法 老年人

老年抑郁症作为老年期三大精神疾病（痴呆、抑郁症、神经症）之一，根据世界卫生组织统计：到2020年，抑郁症的发病率将有可能超过癌症，成为仅次于心脏病的世界第二大疾病。刘宏军等调查了2000年北京地区老年抑郁症患者发病率为13.5%，女性高于男性，农村高于城市[1]。吾师仝小林教授根据自己的临床经验，结合老年人的生理特点，以“壮命火以消阴翳”为治疗老年抑郁症的指导思想，在辨证论治老年抑郁症中取得一定疗效。现将其治疗经验介绍如下。

1 病位在顶焦，神系、髓系不足为其本

老年抑郁症属于中医“郁证”范畴，其发病原因和老年期的病理生理特点密切相关。老年期是人生的一个特殊时期，40岁以后，机体形态和机能逐渐出现衰老现象，通常认为45～65岁为初老期，65岁以上为老年期。早在《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”著名老中医岳美中认为：“人之衰老，肾脏先枯，累及诸脏。”肾气渐衰，真精亏乏，五脏六腑气血化生乏源，精血亏虚，渐至脏腑功能减退，从而衰老。故命门火衰，精血亏虚，气机不利是老年病的特征之一。老年抑郁症的病位在顶焦，属于神系、髓系不足。仝小林教授认为由于古代缺乏解剖学知识，对三焦功能的概括过于简单，尤其缺乏对颅腔的认识，因此建议在三焦的基础上将人体划分为四焦，即顶焦、上焦、中焦、下焦，而顶焦主要是包含大脑、延髓等重要脏器的颅腔，包括神系、髓系，突出强调了神经及精神系统的重要性。老年抑郁症即属于顶焦病变，神系、髓系不足为其本，《灵枢·海论》谓:“脑为髓之海”，“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。脑髓亏虚，神系、髓系不足，可致思维迟钝、痴呆愚笨、神情冷漠、行动迟缓、胫膝酸软等[2]。

2 辨证属于阴证、柔证

《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”对于老年抑郁症，从临床表现上，以情绪低落为特点，如悲观失望等；思维迟缓，如思维联想缓慢，反应迟钝等；意志活动减退，如行为缓慢，精力不足，精疲力竭，对事物缺乏兴趣，甚至疏远亲友、闭门独居，严重者有自杀观念和行为等；躯体症状，如睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、闭经等；还有强迫症状等，均属于肾气不足，心神失养，脾肾亏虚，肝郁气滞等一派阴象，辨证总归为阴证。病机上属顶焦病变，神系、髓系不足，其证亦属阴。从刚柔辨证上，患者表现为迟钝、瘫痪、无力等亏虚性病证属柔证。

3 治疗大法，壮命火以消阴翳

扶阳则阴翳自散，壮火则忧郁自除，是抗老年抑郁症的治疗大法。《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”明代张介宾对人体真阳之重要性做了进一步阐释：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”

老年抑郁症的病变部位在顶焦、颅腔，即神系、髓系不足。在生理上，肾生髓而充脑，如《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓”。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，清代程杏轩《医述·医学溯源》也认为：“脑为诸体之会，即海也，肾主之”。在病理上，肾虚则髓空而脑虚，如陈修园《医学从众录》指出：“肾为肝之母，而主藏精，精虚则脑海空虚而头重。”清代程钟龄《医学心悟》云：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”[3]因此，神系、髓系不足，补肾而生髓是根本治法。

补肾生髓包括补肾阴和补肾阳，在此强调老年抑郁症的治疗大法是扶阳则阴翳自散，壮火则忧郁自除，不是只补肾阳不补肾阴，是结合老年病的特点，温补脾肾，扶正培元，调畅气机。明代张介宾在《景岳全书·新方八阵·补略》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴则阴得阳生，而泉源不竭”。阴阳互根，肾阴虚可以认为是物质上的匮乏，肾阳虚可以认为是功能上的匮乏。结合老年抑郁症的病证特点，属于阴证、柔证，因此，以补肾阳为主，兼顾补肾阴，而达到阳生阴长生化无穷，阴得阳助而泉源不竭的目的。同时壮水之主，要在一缓字，制阳光不可短程；益火之源，要在一急字，消阴翳分秒建功。

在老年抑郁症的治疗中，强调以扶阳和壮火为治疗大法并不是一味扶阳。随着人进入老年期，以肾为本的五脏相继衰退，常常脏腑相兼为病，治疗要在把握根本病变的同时兼顾诸脏病变，始获良效。如脾阳根源于肾阳，肾阳足则脾阳旺，脾运化有度，痰湿无生化之源。心肾相交、水火既济，肾阳足则温煦血脉，助心运行血液于脉管，心血运行有序则神藏，神藏则心安。肝和肾乙癸同源，肾气旺则肝血足，水生木，气足血旺，气机运行有序。因此在治疗时要以补肾阳为基本治法，兼顾温补脾肾，交通心肾，养血安神，调达气机，方能达到事半功倍的效果。

4 善用淫羊藿、人参、附子扶阳而消翳

仝师治疗老年抑郁症善用淫羊藿专补肾阳，《本草纲目》谓之：“专壮肾阳，故主阴痿。”现代药理研究表明，淫羊藿具有激素样作用，能补生殖之肾。人参大补元气，《本经》曰：“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”附子补火助阳，虞抟：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”三者相伍，以人参补元气而固本培元，淫羊藿专补肾而扶阳，附子壮命火以消阴翳，同时结合患者体质，辨证论治，兼有脾虚，生化乏源者，加炒白术、党参；兼有肾阴亏虚，加枸杞子、制首乌，阴阳互助，兼有肝郁气滞，配伍四逆散加减，调畅气机；兼有痰瘀，加三七、丹参等。

5 病案举隅

案1.抑郁症合并老年多脏器衰竭

麦某，男，95岁。2013年12月23日诊。

患者1周前突然晕倒而入院，现面色黄，神志不清，意识模糊，不识人，言语错乱，语声低微，手足凉，平时情绪低落，反应迟钝，话语少。CT检查：（1）双侧小脑幕上脑室扩张，考虑脑交通性脑积水。（2）双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞。（3）脑萎缩。患者既往有高血压、肾功能不全病史。诊断：多发性腔隙性脑梗塞，脑积水，脑萎缩，老年抑郁症，肾功能不全，高血压。治疗：在常规脑梗塞治疗的基础上给予中药处方：

生晒参30g，仙茅30g，仙灵脾15g，制附子30g（先煎2h），肉桂15g，枸杞子15g，熟地黄30g，丹参15g，泽泻15g，茯苓15g，生大黄6g，金樱子15g，芡实15g，水蛭3g（分冲）。

患者服用3剂后，精神状态明显改善，神智清，能识人，言语有底气。遂将生晒参、仙茅减为15g，其余不变，继用3剂后患者精神状态明显好转而出院。继以水丸长期服用。

按：该患者年龄近百岁，素有多种慢性疾病，突发腔隙性脑梗塞，现代医学常规治疗1周，未见明显改善，遂请仝师会诊。患者各脏腑均现衰竭之象，治疗上以附子、肉桂、仙茅、仙灵脾振奋肾阳、以壮命门，红参大补元气，枸杞子、熟地黄兼补肾阴，从而达到阳生阴长生化无穷之效。

案2.老年抑郁症

邢某，女，58岁。2014年1月14日就诊。

患者发现血糖升高伴精神抑郁、自杀观念2年余。患者2年前体检发现空腹血糖6.3mmol/L,一直经饮食运动控制。刻下：情绪低落，无故欲哭，甚则欲自杀，后背凉如冰块，汗出多，乏力，口干，口渴，夜间多饮，小便频，大便黏，眠可。舌红、苔腻，脉沉略弦滑。实验室检测：糖化血红蛋白（HbA1c）6.9%。诊断：2型糖尿病（老年抑郁症）。处方：

仙茅15g，淫羊藿30g，枸杞子15g，山萸肉15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），黄连9g，知母15g，黄柏15g，红曲6g。

二诊：患者服用上方14剂，自觉精神改善不明显，刻下：精神差，情绪低落，易哭，自觉强迫逃避，汗多，胃脘痞塞不适，易饥，口干、口渴，乏力，入睡困难，小便频，色黄，大便先干后黏，眠差。处方：上方仙茅加至30g，煅龙骨、煅牡蛎加至各60g，加清半夏15g、生姜15g、炒白术15g、枳实15g。

三诊：患者服用上方28剂，情绪明显改善，精神状态好转，无自杀倾向，有心情游玩，偶有汗出，血糖控制良好，纳眠可，二便调。

按：该患者虽以2型糖尿病为主症就诊，但患者血糖控制尚可，现在患者的主要症状是情绪低落，甚至有自杀念头，这也可能是影响血糖的难控因素之一。考虑患者年过半百，阴阳失调，遂以仙茅、淫羊藿为主组方壮命门之火以消阴翳。二诊患者以汗证、痞证、郁证为特点，故加大温补肾阳之力以消郁，半夏泻心辛开苦降以消痞，煅龙牡加量以敛汗，综合疏通全身气机，故三诊患者病情明显改善。

[1]刘宏军，孟琛，汤哲.北京市老年人抑郁症状的调查.中国心理卫生杂志，2004，18（11）：794

[2]仝小林.论四焦八系理论体系及其临床价值.中国中医基础医学杂志，2012，18（4）：357

[3]郭汝宝，苏云放.试论中医脑肾的升降互济关系.光明中医，2008，23（7）：924

R277.794

A

1672-397X（2014）10-0018-03

赵锡艳（1985-），女，博士，研究方向：糖尿病及其并发症的中医药防治。

贾淑明，jsm860@163.com

2014-05-10

编辑：陈诚 傅如海

国家中医药管理局中医药行业科研专项（201007004）