基于“阳明为阖”理论的叶天士“胃阳学说”探析

2014-04-15林树元钦丹萍

江苏中医药 2014年12期

关键词：叶氏学说阳虚

林树元钦丹萍

（1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

基于“阳明为阖”理论的叶天士“胃阳学说”探析

林树元1钦丹萍2

（1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

叶天士脾胃病学说独具特色，其以《素问》阴阳离合论为理论基础，以仲景阳明病学说为临床核心，形成了系统的“胃阳学说”，发展了中医的脏象学体系，进一步完善了中医脾胃病理论。本文从胃阳之生理、病理及治疗大法等方面，初步总结了叶氏的“胃阳学说”。

叶天士脾胃病胃阳通补阳明临证指南医案

清代名医叶天士（以下称叶氏），创立了卫气营血辨证理论，奠定了温病学理论体系，为温病学派的奠基人。其对内伤杂病亦有独特创见，如“胃阴学说”、“理虚大法”、“络病理论”、“阳化内风说”等，都为后世医者所重视[1]。然叶氏的“胃阳学说”以“阳明为阖”为理论基础，散在于《临证指南医案》（下文中所有叶氏原文均出自本书）中而为人所忽视。今从其医案中总结出叶氏的胃阳学说，现探析如下。

1 论胃腑，阳明为阖，胃阳内敛，以通为补

生理上，叶氏提出“胃为阳明之土”，胃腑在三阴三阳之中属于阳明，因此，其生理功能及病理变化都以阳明之生理特性为核心。《素问·阴阳离合论》谓：“是故三阳之离合也……阳明为阖。”《说文》释：“阖……闭也。”“阳明为阖”，即阳明主阳气内敛的意思，如张景岳注曰：“阳明为阖，谓阳气畜于内，为三阳之里也。”（《类经》）故胃腑之阳气内盈，而阳明为阖是胃阳内敛的关键。

《素问·五脏别论》谓：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”，据此，叶氏提出：“胃属腑阳，以通为补。”所谓“补”，即生理特性得助之意，如《康熙字典》谓：“补……助也。”故“胃腑以通为补”，即胃之通降是其生理功能发挥的条件。

因此，胃阳是胃腑的重要生理特性，阳明为阖是胃阳内敛的关键，阳明腑气的通降是胃阳功能发挥的关键。

2 议胃病，阳明失阖，胃阳失敛，病证由生

“阳明为阖”，则胃阳充足，腑气和降下行，胃腑得以受纳与传化。而阳明失阖，胃阳发散，或致太过或致不及，对这种由胃阳失衡产生的病理的论述始于仲景，其《伤寒论·阳明篇》即以阳明失阖为主要病机：或燥热弥漫之阳明经证，或热实内结之阳明腑实，或虚寒上逆之中阳不足。而叶氏则针对阳明失阖、胃阳不振的病理改变，总结了相关的临床病证、兼变证及相应的治法方药，认为“胃阳衰微，开合之机已废”，强调了阳明为阖与胃阳间的相互关系，指出了阳明失阖是胃阳不足的关键病理改变，其相关病机表现为如下四个方面。

2.1 纳谷失职胃阳不足，则受纳水谷失职，表现为纳食减少，如叶氏云：“未老形衰，纳谷最少，久有心下忽痛，略近汤饮不安，近来常吐清水，是胃阳日薄……”

2.2 浊阴上逆胃阳虚衰，阳明失阖，气机逆乱，浊阴上逆，则可致噎膈、反胃，如叶氏谓：“胃阳衰微，开合之机已废”，“脉濡缓无力，中年胸胁时痛，继以早食晚吐，此属反胃。胃中无阳，浊阴腐壅……”。

2.3 木乘土位阳土一虚，则可致肝气逆乱、风木来乘，厥阴夹阳明冲气上逆下迫，发为呕逆、吞酸、泄泻等病证，如叶氏曰：“木乘土位，以致胃衰，初则气升至咽，久则懒食脘痞。……阳明不阖，空洞若谷，厥气上加，势必呕胀吞酸。”

2.4 气机下泄人以胃气为本，胃阳衰则后天之本乏源，日久可累及肾阳，“肾者胃之关”（《素问·水热穴论》），胃肾之阳败坏，则关门不利，肠腑失阖，生气下夺，阴血不守，发为便血，如叶氏提出：“脉缓濡弱，阳气不足……便后血色红紫，兼有成块而下，论理是少阴肾脏失司固摄，而阳明胃脉但开无合矣……先拟暖胃通阳一法。”

3 治胃阳，通补阳明，胃阳得敛，诸证可除

基于阳明为阖是胃腑主受纳腐熟水谷的基础，而其功能的发挥有赖于其阳气的通降与畅达，在临证上，叶氏继承仲景之法，提出“阳明胃腑，通补为宜”的通补阳明之法，认为“通补阳明，使开阖有序”，即阳明得以阖降，则太阳可以为开，开阖升降有序，则一身气机畅达无碍。故对于胃阳不足、腑阳虚滞或上逆下夺等证候，叶氏多采用“通补阳明法”。

所谓“通补阳明法”，即以辛甘温药，通补合用，补泻相参，使胃阳得补而不滞，阳明得顺而不壅。在用药方面，其原则是“用刚远柔”、“变胃而不受胃变”。此说源于喻嘉言《医门法律》，喻氏对于脾气不宣、胃气壅滞、化火伤津之证，皆治以性刚之药，其谓：“刚者，气味俱雄，则变胃而不受胃变者也。”叶氏发展其“变胃”之法，将之变通运用于胃之阳虚气寒诸证，认为：“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝。”

叶氏通补阳明法的代表方采用《金匮要略》之大半夏汤。此方原由人参、半夏、白蜜组成，用以治疗胃反呕吐之病。关于此方，清代王晋三首次提出有通补之功，其谓：“大半夏汤，通补胃腑之药也。……主之以半夏辛温利窍除寒，人参扶胃正气，佐以白蜜扬之二百四十遍升之缓之，俾半夏、人参之性下行不速，自可斡旋胃气。”（《绛雪园古方选注》）叶氏为王晋三的弟子，继承其师大半夏汤通补胃腑的学术思想，创造性地去白蜜之甘缓，即“远柔”之意，以人参、半夏为底，根据具体病证加味，或纯用辛甘，或佐酸收，或配辛热，或辅苦降，使中焦气机升降有序，胃腑之阳得以通降下行。其临证应用如下。

3.1 辛甘温法，通补胃阳此法为叶氏治疗胃阳虚证的常法，常加茯苓、姜汁、枳实、陈皮等。因“辛甘发散为阳”（《素问·阴阳应象大论》），以半夏、姜汁之辛温，合人参之甘，自能合化生阳，使胃阳渐生而无壅遏之弊。而“淡味渗泄为阳”（《素问·至真要大论》），以茯苓之甘淡能渗泻浊阴，这也是“通阳不在温，而在利小便”（《温热论》）之意。胃阳虚则易致饮停心下，半夏、姜汁、茯苓又为小半夏加茯苓汤，能蠲饮渗湿，以通胃阳。如其谓：“口中味淡，是胃阳虚。……议大半夏汤法：人参，半夏，茯苓，枳实，姜汁。”

若胃阳衰微较甚，则去半夏之破泄，加附子、干姜以温中救阳；痰热上逆，则加竹沥以化痰降逆；血瘀内阻，则加桃仁、当归活血通络。

3.2 辅以辛热，散寒降逆胃阳虚而阴寒内盛，则阳明失阖，浊阴无以下降，常可上壅为患，发为呕吐清冷腐浊痰水，朝食暮吐。浊阴腐气壅塞，则非辛温之法可解，而需辛热以开浊。用药则加吴萸、荜茇等，或用吴茱萸汤。如叶氏谓：“脉濡缓无力，中年胸胁时痛，继以早食晚吐，此属反胃。乃胃中无阳，浊阴腐壅。议仿仲景阳明辛热宣通例：吴萸，半夏，荜茇，淡干姜，茯苓。”

若肝胃寒盛，加高良姜增强温中散寒之功；肝气亢逆者，加白芍以敛厥阴、平逆气，白芍合吴萸，是叶氏对于胃弱而肝寒乘克的常用组合，以白芍之酸敛以养肝体，吴萸之辛热以助肝用，可使肝木柔和畅达，气机通畅而阳明之壅滞亦可解除，如其曰：“通补阳明，和厥阴：人参，茯苓，半夏，高良姜，吴萸，生白芍。”

3.3 辛开苦降，畅达中焦胃阳虚弱，阳明不能阖降，以致太阴之清阳不能升发，中焦升降阻塞，气机阻遏不行，可发为食少、痞闷、噎膈、反胃等症。叶氏对于此类病证，常加黄连、姜汁，其与半夏、人参相配，即师法仲景半夏泻心汤之意，以成辛开苦降、畅达中焦之旨。如叶氏曰：“脘窄不能纳物，二便如昔，病在上中，议以苦降辛通，佐以养胃，用大半夏汤：半夏，人参，茯苓，姜汁，川连，枳实。”

中焦痞塞则肝木常亢逆来乘，厥阴夹阳明之气上扰，发为麻痹、耳聋等症，则需加白芍、乌梅之酸收以柔敛肝气；若脘腹痞隔为甚，则加枳实以下气除满；湿气郁滞者，加茯苓淡渗利湿而通阳。

此外，还有和中蠲饮、宣通胃阳之法，用小半夏汤合茯苓甘草汤，以去胃阳虚之饮停；养营益卫、通补络气之法，用归芪建中汤，建中养营以去阳明络脉之涩滞等。

除通补阳明之外，叶氏还创立“建胃中清阳之法”、“理胃阳法”、“堵截阳明法”、“通阳泻浊法”等诸多胃阳虚治法，然诸法名目虽有差异，但总不外通补相兼、以通为补之意。