牙髓炎与相关疾病误诊误治的临床分析

浦铁民,韩亚琨,刘丽梅,李剑锋

(吉林医药学院附属医院口腔科，吉林 吉林 132013)

·经验交流·

牙髓炎与相关疾病误诊误治的临床分析

浦铁民,韩亚琨,刘丽梅,李剑锋

(吉林医药学院附属医院口腔科，吉林 吉林 132013)

牙髓炎；三叉神经痛；心理疾病；误诊

牙髓炎作为口腔科常见多发病变，往往给患者带来巨大痛苦。少数病变由于位置隐蔽，造成临床发生误诊，给患者造成了进一步的损失。同时少量三叉神经痛及心理疾病，在临床上易与之混淆，发生误诊。本研究收集自2000至2012年间门诊接诊在他处误诊误治病例52例加以归纳分析。明确误诊发生原因，并提出预防措施。

1 临床资料

52例患者，男23例，女29例。年龄自18～67岁，病程最短3天，最长4个月。部分患者曾多次就诊不同医院。临床表现为自发痛、夜间痛、阵发痛和放散痛。其中牙髓炎误诊为三叉神经痛10例，三叉神经痛误诊为牙髓炎4例，心理疾病误诊为牙髓炎2例，牙髓炎上下牙位误诊18例，前后牙位误诊8例，邻牙误诊10例。

2 原因分析

2.1 急性牙髓炎疼痛的特点是不能定位

牙髓组织神经分布非常丰富,牙髓的感觉神经来自三叉神经。但牙髓组织的神经末梢没有定位能力,只有痛觉感受器。牙髓的感觉性受A-δ和C传入神经纤维控制。C纤维是小的无髓鞘神经纤维,当牙髓组织炎症加剧时,C纤维疼痛的强度超过A-δ纤维痛,疼痛放散而不定位,呈牵涉性痛,疼痛沿三叉神经分布区域向同侧上下颌及头面部放散,患者往往不能指出患牙,易造成误诊误治。

2.2 病变部位隐蔽，诊断有难度

牙髓炎多由龋病、牙隐裂、牙齿磨损等牙体硬组织疾病引起,当龋坏位于牙邻面、牙颈部或根部时,不易被检查到;有时位于牙冠表面牙隐裂的裂纹很细一般检查也不易发现。而早期叩诊又常无明显异常,当口腔内其他牙齿有明显的深龋或慢性牙髓炎时,探诊产生的疼痛会与隐性牙髓炎探诊时产生的剧烈疼痛相混淆,误认为该牙患有急性牙髓炎。若同时有多个牙齿发生磨损和楔状缺损,探诊或冷热刺激检查时多有相邻牙齿牙本质敏感症状,医生往往会将患者感觉过敏最严重的牙齿当做主诉的痛牙,致牙位诊断错误。

2.3 医生技术经验不足

忽略主诉,病史采集不详细，对症状观察不仔细。检查方法掌握不到位,医生片面地注意了一个方面,而忽略了另一方面,不能结合病史进行相应检查,对临床中的客观发现未能正确分析。

2.4 患者误导

由于患者急切地需要解除痛苦,就要求医师把自己认定的那个“病牙”处理掉,再加上医师不详细检查、分析,往往造成误诊。

3 防止误诊的方法体会

3.1 重视病史的采集

应认真听取患者诉说病情,详细询问患者的全身情况,如有无冠心病史、风湿性关节炎、流感、糖尿病、是否月经期及心理是否健康等,以区别全身系统性疾病所致的牙痛。临床遇到患者症状与体征不符,情绪变化非常大者,应提高警觉,考虑其是否具有心理疾病，有必要与家属沟通,取得信任与配合。本研究收集两例心理疾病患者，经家属配合请相关科室会诊后治愈。首诊时应详细询问牙痛的性质、范围及时间。牙髓炎疼痛的性质一般随着脉搏的跳痛,而有些疾病,如三叉神经痛其疼痛的性质为电击样、撕裂样和刀割样,与牙髓炎的跳痛有较明显的不同。扳机点的存在和夜间痛明显与否是鉴别诊断的重要依据。应询问患者什么原因引起牙痛,如冷热,以及是否冷缓解,热加重。冷热引起牙痛,一般是牙源性疼痛特有症状。另外,有些牙髓痛可因体位改变使头部血压升高而引发,如晚间平躺引发的夜间牙痛发作。

3.2 系统全面的检查

医生应对可以引起牙痛的牙体病变有清醒的认识。如最常见的龋病及较少见的牙隐裂、楔状缺损、磨耗、畸形中央尖、髓石症和牙周病等。有些牙隐裂需仔细检查才能发现,必要时应采取透照法、染色示踪法查找病变;牙髓活力检查对于牙髓炎的诊断非常重要而且也是必要的。该检查对牙髓炎的病程、患牙的确定、牙源性疼痛与非牙源性疼痛的甄别都很重要;X线检查可发现邻面隐蔽龋坏、髓石症及修复体内部牙体破坏情况。颌面部X线检查可发现颌面部占位性病变及上颌窦炎等病,这些病有时也可引起牙痛。三叉神经痛和急性上颌窦炎患者往往以牙痛首先来口腔门诊就医,前者大多数都有扳机点,后者将头放在双膝之间时,疼痛加重。麻醉试验可区分上下牙和前后牙的疼痛,牙周韧带麻醉可区分与邻牙的疼痛。

3.3 鉴别诊断时考虑周全，方法得当

进行温度刺激检查时,一定要局限于被检查的单个牙，强度、时间相等,而且莫过长、过强。对每个牙叩诊时,力量也要相等,有些牙髓炎已并发牙周膜炎,有轻叩痛,可帮助诊断,轻叩比重叩更易鉴别。一定要把最怀疑的牙放在最后试验，而且体征不明确时要反复对照。对修复时间较长的固定义齿的基牙亦需留心,往往冠套内的牙齿有大的龋坏。因为急性牙髓炎的疼痛是阵发性的,有个别患者检查时找不出阳性体征,可暂予观察。对怀疑而难以确诊的患者,必要时可以局麻鉴别。对主诉区牙体完好的患者，要注意检查对颌牙和间隔较远的邻牙以及有无阻生牙、埋伏牙。

1673-2995(2014)02-0039-02

浦铁民(1972-)，男(汉族)，副教授，硕士.

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2012-05-10)