苗青主任医师应用升阳散火汤治疗顽固性低热

高雅蓓,苗 青

(1.北京中医药大学,北京100029;2.中国中医科学院西苑医院,北京100091)

升阳散火汤出自李东垣的《脾胃论》,治疗“男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热,发困热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得,或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之”。方由柴胡、升麻、羌活、独活、防风、葛根、人参、白芍、生甘草、炙甘草组成。目前升阳散火汤被广泛用于多种疾病的治疗,如糖尿病周围神经病变[1]、急慢性鼻窦炎[2]、白细胞减少症[3]、合越鞠丸治疗不明原因高热[4]等。导师根据中气不足,阳郁不升的病机,应用升阳散火汤治疗顽固低热1例。现总结如下。

1 病案举例

陈某,女,74岁,因“反复低热3个月”于2012年8月9日初诊。患者3个月前无明显诱因出现发热、全身乏力,体温37.5～38.5℃,最高 38.5℃,曾在北京某医院住院治疗,诊断为“发热原因待查”,予头孢他啶、莫西沙星等抗生素治疗,但无明显疗效。此后患者反复出现发热,午后加重,体温最高38.3℃,伴周身乏力,症状逐渐加重,胸部CT示双侧胸膜多发结节状增厚,右肺中叶外侧段磨玻璃影,双肺陈旧性病变,请放射线科专家会诊,考虑为“双侧胸膜结核、病灶稳定”未予药物治疗,但发热仍未见好转,时发时止。此后在其他医院口服中药治疗,按阴虚内热治疗,治以清热养阴法,方用青蒿鳖甲汤加减。患者服药3周,未见明显疗效,仍午后低热,乏力,改用补中益气汤,服药2周,亦无效,故就诊于西苑医院。就诊时诉低热,午后热甚,体温在37.8℃左右,发热时自觉周身肌肤燥热,五心烦热,无汗,约3 h热退,晨起及夜间较轻。询问病史,患者偶有咳嗽咳痰、量少、不易咯出,口咽干燥,耳鸣,周身乏力,胃脘痞满,时有呃逆,无反酸烧心,不思饮食,夜眠差,入睡困难,易醒,醒后难寐。1年前行直肠造瘘术,粪袋内大便稀,小便不畅,夜尿频数。面部及全身骨关节游走性疼痛,但疼痛轻微,腰酸,下肢肌肉酸痛,畏寒肢冷,下肢肌肉痉挛。发热时自觉上半身、尤其是躯干部燥热明显,抚之烫手,心烦躁扰,无汗。舌质黯淡,苔白腻,脉细弱。查体:双肺呼吸音略粗,未闻及明显干湿性罗音。肺CT示:1)右肺中叶外侧段稍高密度结节影,占位性病变不除外;2)双侧胸膜弥漫性结节样增厚,胸膜间皮瘤;3)近肝顶区小片低密。肺功能示:FEV1占预测值百分比 95.2%,FEV1/FVC74.08%,TLCO SB74.2%。提示:1)阻塞性通气功能障碍(轻度);2)小气道功能中度减退;3)肺总量正常,残气轻度下降,残总比轻度增高;4)肺弥散功能轻度减退;5)呼吸总阻抗显著增高,周边气道阻力轻度增高,中心气道阻力正常,肺弹性阻力轻度增高。下肢血管B超提示有下肢动脉硬化小斑块形成,无动脉及静脉血栓。心脏彩超:射血分数67%,二三尖瓣返流(少量),左室舒张功能减低。腹部B超:肝脏欠均质改变,胆囊轻度扩张,右肾囊肿,双肾钙化灶。血气:pH7.451,PCO235.4 mmHg,PO284.5 mmHg。血常规:WBC4.59×109/L,RBC3.03×1012/L,Hb86 g/L,N%64.3%,EO%2.4%。尿常规:阴性。便常规+OB:阴性。生化:HSCRP49.20mg/L,总补体(CH50)54.40 U/mL,补体C 40.65g/L,类风湿因子(RF)12.80 IU/mL。Tb-Ab:阴性。巨细胞病毒、风疹病毒、EB病毒:阴性。抗酸染色:阴性。ANA谱:阴性。缺铁贫血7项:Fe6.60 μ mol/L,转铁蛋白(TRF/T)1.87g/L,结合珠蛋白HP5.10 g/L,转铁蛋白饱和度Fe/TIBC 16.18%。西医诊断为发热原因待查,属于中医无名热证,综合四诊辨证为脾胃气虚,阳郁于脾,中药治以甘温除热、升阳散火法,方用东垣升阳散火汤加减,具体方药如下:羌活10 g,独活10 g,白芍 30 g,生甘草 15 g,升麻6 g,葛根 15 g,柴胡15 g,防风10g,党参20 g,炙黄芪30 g,当归 10 g,山药30 g,黄柏10g,羚羊角粉0.3 g兑入。5剂,1剂/d,水煎服,早晚各服1次。2诊:患者服药后日最高体温37.2℃,身体燥热感明显缓解,口咽干燥也减轻,纳食略好转,仍胃脘痞胀,大便正常,小便可,下肢仍畏寒,大腿内侧已无疼痛,小腿后侧肌肉酸痛减轻。乏力好转,仍时腰酸。舌质淡,苔薄白,脉弱。效不更方,继用升阳散火汤治疗,水煎服,7剂。3诊:服药期间,患者无发热,午后至夜间亦无燥热感。下肢酸痛、畏寒逐渐缓解,乏力减轻。纳食好转,二便正常,偶有心慌气短,睡眠欠安,舌脉同前。改用归脾汤健脾益气、养血安神以善其后,处方如下:党参20 g,炒白术10 g,黄芪30 g,当归10 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,远志6 g,酸枣仁 30 g,木香 6 g,龙眼肉 10 g,生姜 10 g,大枣10 g,生龙骨、生牡蛎各30 g。7剂。1个月后随访,除仍睡眠欠安外,余症均已缓解,发热、畏寒、下肢酸痛均未再出现,遂告痊愈。

2 体会

对于迁延不愈的午后低热症,临床以阴虚证最为多见,但有滋阴清热,补阴养血治法不效者,注意气虚发热证。气虚发热症常伴有脾胃不足,劳倦内伤的表现,如胃脘痞满,大便溏泻,纳呆,乏力等,东垣所谓脾胃不足则阴火内盛;《内经》中“阴虚内热奈何?岐伯曰:有所劳倦,行气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。强调这种“内热”是以脾胃气虚为基础的[5]。李东垣指出:“内伤脾胃,乃伤其气,外感风寒,乃伤其形,伤其外为有余,有余者泻之,伤其内为不足,不足者补之……当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈”。据此,东垣对某些火热病证提出了阴火理论,并创立了“甘温除热”法,而升阳散火汤正是其“甘温除热”“火郁发之”的具体体现。《医方集解》谓:“柴胡以发少阳之火为君;升、葛以发阳明之火,羌、防以发太阳之火,独活以发少阴之火为臣。”升麻、葛根甘苦平,善解肌热,此皆味薄气轻,上行之药,能升举阳气,而火邪可散;人参、甘草益脾土而泻热,芍药泻脾火而敛阴,寓补于散[6]。

本案患者反复发热3月余,发热时值夏季,上身穿单衫、头颈部汗出,下半身着两层长裤、穿袜盖薄被。抚之,下肢皮温正常,问之,言下肢畏寒。发热时自觉上半身、尤其是躯干部燥热明显,抚之烫手,心烦躁扰,几乎不出汗。全身乏力,下肢仍畏寒肢冷、肌肉酸痛较不发热时加重,疼痛仍以大腿内侧及小腿后侧明显。舌质淡黯,苔白腻,脉细弱。此属内伤脾胃、郁而发热,治当“升阳,散火,补中”,方用升阳散火汤加减。再加黄柏、羚羊角粉退热除蒸。因患者肌肉酸痛,小腿抽筋,故重用白芍、甘草,取芍药甘草汤酸甘化阴,柔筋止痛。加入山药一味意在健脾胃、补脾阴。

苗青主任医师认为升阳散火汤治疗脾胃内伤,阳郁发热的患者,应用指征为长期低热,舌质淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉细弱濡缓,纳少便溏,四肢乏力,胃脘痞满等。

[1]韦姗姗.仝小林教授运用升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变经验总结及其他运用[D].北京:北京中医药大学,2012.

[2]杨海栋,史华明.运用升阳散火汤治疗急慢性鼻窦炎35例[J].中国民间疗法,2010,18(10):33-34.

[3]牛玉红.升阳散火汤治疗白细胞减少症80例[J].陕西中医,2008,29(6):685-686.

[4]徐静.升阳散火汤合越鞠丸治疗不明原因高热 1例[J].江苏中医药,2011,43(1):56.

[5]裴宏彬.升阳散火汤方证探微[J].中医文献杂志,2011(6):22-24.

[6]李方,钟兴美,王玎,等.升阳散火汤用于郁热证的临床观察[J].四川中医,2010,28(6):121-122.