中西药联合在脾胃病幽门螺杆菌根除治疗中的应用

徐秀鹏，曹志群

(1.山东中医药大学基础医学院，济南 250355;2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

幽门螺杆菌(Helico-bacter pylori Hp)感染是一个全世界普遍存在的问题，已被公认为是导致胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病的主要致病因素。随着抗菌药物的普遍应用，尤其是不规范的应用，使得Hp对诸多抗菌药物耐药率不断提高，根治难度日益增加。作为一线方案的标准三联疗法对Hp的根除率已降至70%左右，二线方案四联疗法为80%左右。目前，仅仅依靠西药治疗受到严峻的挑战。因此，寻找安全有效的根除方案成为一个亟待解决的问题。一些医者探索性将中药用于抗Hp的临床治疗。中西药联合应用成为Hp根除治疗的新思路。

1 Hp感染的现状

据报道[1],世界人口中50%的人群感染Hp，健康人群Hp的携带率一般低于30%。但不同地区、不同国家，Hp感染存在明显差异，我国属于Hp感染率较高的国家。王凯娟等[2]通过对1990—2002年间66项Hp流行病学调查资料总结发现，我国Hp平均感染率为58.07%。Hp感染与胃部疾病呈现一定的相关性:十二指肠溃疡为86.63%，萎缩性胃炎为82.32%，浅表性胃炎78.77%，胃溃疡72.21%，胃癌66.37%。

目前，Hp感染已被公认为是导致慢性胃炎的主要致病因素，是慢性活动性胃炎的主要致病菌，是消化性溃疡的重要致病因素，是胃淋巴瘤的重要致病因子，也是胃癌的协同致病因素。此外，Hp可经口—口及粪—口等途径传染，因此Hp的根除治疗，特别是在消化系统疾病中凸显其重要性。

2 Hp感染治疗现状

以下是《全国慢性胃炎研讨会共识意见》[3]推荐的治疗方案。

2.1 铋剂+两种抗生素 铋剂标准剂量+阿莫西林500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×2周。铋剂标准剂量+四环素500 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×2周。铋剂标准剂量+克拉霉素250 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×2周。

2.2 质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 PPI标准剂量+克拉霉素500 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d×1周。PPI标准剂量+阿莫西林1 000 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×1周。PPI标准剂量+克拉霉素250 mg+甲硝唑400 mg，2次/d×1周。

2.3 其他方案 雷尼替丁枸椽酸铋(RBC)400 mg替代推荐方案二中PPI。H2受体阻断剂(HZ-RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法。

抗生素的应用使得Hp相关性胃炎及其他与Hp密切相关的疾病有彻底治愈的机会。然而随着抗菌药物的普遍应用，尤其是不规范的应用，使得Hp对诸多抗菌药物耐药率不断提高，根治难度日益增加。7 d标准三联疗法对Hp根除率明显下降。据2009年我国一项报道示:标准三联疗法与四联疗法对Hp的根除率在不断下降，作为一线方案的标准三联疗法对Hp的根除率已降至70%左右，二线方案四联疗法为80%左右[4]。目前,仅仅依靠西药的治疗受到严重的挑战。因此，寻找安全有效的根除方案成为一个亟待解决的问题。

3 中医辨证结合西药治疗

中西药的联合应用是在西药抗Hp三联疗法或四联疗法的基础上，结合中医的辨证论治，联合应用中药进行综合治疗。这绝对不是中西药物的简单叠加。中药从宏观治疗，调整全身气机，增强身体的正气，以抗外邪，正所谓“正气存内，邪不可干”。再者可以改善整个脾胃系统的功能，增强胃黏膜局部的屏障功能，以达到抑杀病菌和改变Hp寄居的微环境的目的，使之不利于Hp定居或繁殖，既能增强机体的保护因子，又能抑杀Hp，以削弱其攻击因子，为西药的抗菌作用提供良好的条件。西药抗生素的应用，以微观世界的细菌为明确的目标，进行抗感染治疗。二者各取其长，相辅相成，共同达到根除Hp的目的。这是宏观与微观的联合，是整体调节与局部对抗的统一，大大提高了治愈率，为安全有效根除Hp提供了方法。根据王立等[5]观察了1366例胃病患者，发现Hp阳性率依次为脾胃湿热(86.7%)>胃络瘀血(80.2%)>肝胃不和(74.2%)>脾胃虚弱(63.0%)>胃阴不足(47.9%)。

3.1 脾胃湿热证 证见胃脘疼痛或痞满，脘闷灼热，口干口苦，渴不欲饮，或口中黏腻不爽，纳差，小便色黄，大便质黏，舌红苔黄腻。胃镜下黏膜充血水肿，表面附有黏液，色泽黄白，紧密附着，不易冲去，黏液下可见糜烂面。此为湿邪阻滞中焦，治以清热除湿，理气和中，以清中汤加减。方中黄连、栀子清热燥湿，半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾，陈皮、甘草理气和中。湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾，热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热,恶心呕吐显著者加竹茹、生姜以止呕。

3.2 瘀血停胃证 证见胃脘刺痛，痛有定处，夜间加重，或见吐血黑便，舌质紫暗或有紫斑，舌下可见瘀脉，脉弦。胃镜下黏膜糜烂，呈现瘀斑、瘀点或陈旧性出血，色泽暗红或者棕黑色。气为血之帅，气机不畅，瘀血停留于黏膜，失于濡养，故糜烂而呈现瘀斑、瘀点。治以化瘀通络，理气和胃。以失笑散合丹参饮加减。失笑散活血化瘀，丹参饮化瘀止痛，2方合用加强活血化瘀的作用。方中蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛，檀香、砂仁行气和胃。若胃痛甚者加延胡索、木香、郁金以加强活血行气止痛之功，便黑者可加三七、白及化瘀止血。

3.3 肝胃不和证 证见胃脘疼痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，情绪不佳时疼痛加重，晨起口干口苦，纳眠差，脉弦。镜下黏膜充血水肿，存在胆汁浸渍或潴留液呈淡黄色。此为肝胃不和证，治以疏肝理气，健脾和络。以柴胡疏肝散为代表方。方中白芍一味敛降肝气，又能敛阴和血，柔肝缓急，与肝疏泄太过最为得宜。一则肝平疏泄复常，调畅脾胃气机；二则肝平脾胃不为木乘，气机和调；三则补脾降胃，协调中焦气机升降。陈皮、枳壳、甘草理气和中。如胃痛较甚者，可加延胡索、百合、乌药以加强理气止痛，嗳气重者，加沉香、旋覆花以顺气降逆和中。

3.4 脾胃虚弱证 证见胃脘隐痛或痞满，空腹痛甚，喜揉喜按，得食则缓，劳累后加重，纳差，舌淡苔白。胃镜下黏膜肿胀而湿润，颜色较淡，皱襞柔软。此为脾胃虚弱证，治以温中健脾，和胃止痛，以黄芪建中汤加减。方中黄芪补中益气，桂枝、生姜温脾散寒，芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。若胃脘冷痛，里寒较甚，可加理中丸以温中散寒。曹志群教授依据长期的临床实践总结认为：在慢性萎缩性胃炎癌前病变演变过程中，脾胃虚弱是根本，主要是指脾气虚和脾阴虚，脾虚日久终及肾伤。脾脏的功能主要通过脾气的升运而体现，脾气的化生是建立在脾阴濡养的基础上，脾气与脾阴相互依存[6]，并依此创立芪莲舒痞方(黄芪、半枝莲、女贞子、莪术)。

3.5 胃阴不足证 证见脘腹痞满、隐痛或嘈杂，恶心嗳气，口燥咽干，饥不欲食，五心烦热，舌红少苔，脉细数。胃镜下黏膜肿胀、柔软，颜色较正常淡，为暗红色，附着性黏液量较少，呈现灰黄色或者白色。治以养阴益胃，调中消痞，以益胃汤加减。方中生地黄、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃。若津伤较重者，可加石斛、天花粉等加强生津作用；如腹胀较著者，加枳壳、厚朴行气消胀。

4 病案举例

徐某，男，50岁,2012年9月11日初诊。患者反复出现胃脘堵塞不适，伴有隐痛、纳呆、嗳气，时有烧心泛酸、餐后加重，纳差，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉虚滑。既往存在Hp感染病史，经三联疗法根除治疗，未复查。行电子胃镜检查示：浅表萎缩性胃炎。经碳13呼气试验示：Hp阳性。辨证：脾胃虚弱，肝气犯胃。治以益气健脾，疏肝解郁。方以芪莲舒痞方合百合乌药汤加减。处方：黄芪30 g，醋莪术6 g，半枝莲15 g，女贞子18 g，百合30 g，乌药18 g，黄连9 g，砂仁9 g，半夏12 g，丹参15 g，炒白术24 g，炒苍术24 g,厚朴12 g，薏苡仁30 g，香橼12 g，薤白9 g。7剂，水煎服，1剂/d。奥美拉唑钠40 mg，克拉霉素500 mg，阿莫西林1 000 mg，2次/d，服药1周。2012年10月10日2诊:患者胃脘堵塞感明显缓解，偶有泛酸、嗳气，纳眠可，时有肠鸣，大便稀，1次/d,小便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方去薤白，加僵蚕9 g。继服中药7剂，停服西药。2012年10月24日3诊:隐痛泛酸明显减轻，偶有嗳气，纳眠可，二便调，舌质略红，苔薄白，脉滑。复查Hp转为阴性。处方:黄芪45 g，半枝莲15 g，女贞子15 g，砂仁9 g，丹参15 g，香橼12 g，生白术30 g，薏苡仁30 g，半夏12 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽18 g，醋延胡索24 g，黄连9 g，远志9 g，瓦楞子12 g。7剂，水煎服，1剂/d。

方中黄芪甘温，入脾、胃经，为补脾气之圣药，善温运脾阳，升举清阳，为君药。《本草正义》曰：“补益中土，温养脾胃。凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”女贞子，味甘苦、性凉，归肝肾经，滋补肝肾、益阴养血而清内热。《本草经疏》载：“女贞子，气味俱阴，正入肾除热补精之要品。肾得补，则五脏自安，精神自足，百病去而身肥健矣。”与黄芪配伍，温凉相宜，健脾益肾。莪术辛苦温，入脾、肝经，能行气破血，消积止痛，开胃醒脾。《萃金裘本草述录》曰：“破气中之血，血涩于气中则气不通，此味能疏阳气以达于阴血，血达而气乃畅。”半枝莲辛苦性寒，入肺、肝、肾经，善清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛，并能抗癌，为佐使药。诸药合用，共奏健脾益肾、行气化瘀、解毒散结之功。

[1]张泳康.幽门螺杆菌的流行病学[J].苏州医学杂志,1996,19(3):30-31.

[2]王凯娟,王润田.中国幽门螺杆菌感染流行病学Meta分析[J].中华流行病学杂志,2003,24(6):443-446.

[3]中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见[J].现代实用医学,2004,16(4):245-247.

[4]成瑞玲.四联疗法根除幽门螺杆菌的疗效观察[J].中国基层医药,2009,16(3):550-552.

[5]王立,赵荣莱,陈正松.慢性胃炎、消化性溃疡中医证型与幽门螺杆菌的关系[J].中国中西医结合脾胃杂志,1995,3(1):27.

[6]曹志群.慢性萎缩性胃炎癌前病变治法的研究[J].中医药学刊,2004,22(4):619.